双胎妊娠中不同分娩方式对新生儿窒息的影响

【关键词】  双胎妊娠;分娩方式;新生儿窒息

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　双胎妊娠属于高危妊娠，其新生儿窒息发生率高，围生儿病死率也高，所以其分娩方式的选择对提高双胎新生儿存活率有重要意义。本文就116例双胎妊娠资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2004年1月-2008年12月间我院分娩总数7250例，双胎116例，占1.60%;单胎7134例，占98.40%。双胎与单胎发生率比为1：61.50。

　　1.2 双胎分娩方式及剖宫产指征 阴道顺产59例，占50.86%;阴道助产分娩者共17例，占14.66%;剖宫产40例，占34.48%。主要剖宫产指征：(1)第一胎儿非头位者原则上均行剖宫产分娩，除外3例臀/头位因入院时宫口已开全、胎先露低且估计胎儿体重≤3000g而行臀位牵引分娩;(2)胎儿窘迫;(3)合并前置胎盘或重度妊高征者;(4)估计双胎之一体重在3500g以上;(5)合并疤痕子宫，宫缩乏力，产程停滞，或头盆不称等指征者。

　　1.3 双胎妊娠胎位及分娩情况 头/头位68例，占58.62%;头/臀位23例，占19.83%;头/横位4例，占3.45%;臀/头位10例，占8.62%;臀/臀位7例，占6.03%;臀/横位3例，占2.59%;横/横位1例，占0.86%。其中头/头位经阴道顺产59例，占全部头/头位的86.76%;13例头/臀位第二胎儿臀位牵引，1例头/横位第二胎儿行内倒转，3例臀/头位第一胎儿行臂牵引，无胎头吸引或产钳阴道助产者。余均行剖宫产分娩，共40例。

　　1.4 双胎妊娠期并发症及发生率 见表1。如表1示，46.55%双胎孕妇发生缺铁性贫血，即红细胞计数<3.5×1012/l,血红蛋白值<100g/l,红细胞压积<0.30。外周血象为小红细胞，低血红蛋白性贫血[1]。双胎输血综合征1例于妊娠晚期b超提示[2]，出生后检查证实为单卵双胎，两新生儿体重相差>25%,血红蛋白相差>50g/l。

　　1.5 双胎妊娠孕周与围生儿预后的关系 见表2。表1 双胎妊娠期并发症及发生率 例(%)表2 双胎妊娠孕周与围生儿预后的关系 (例)

　　116例双胎妊娠中<37周56例，早产率48.28%;早产儿围生期病死15例，病死率26.79%;足月妊娠60例，足月儿围生期病死2例，病死率3.33%。足月儿围生期病死率与早产儿相比较，两者差异有非常显著性(p<0.01)。116例双胎妊娠围生儿232例，<2500g低体重儿109例，占46.98%;≥2500g正常体重儿123例,占53.02%。

　　1.6 双胎妊娠分娩方式与新生儿窒息、围生儿病死率的关系 本组资料中<34周双胎妊娠26例，新生儿体重均<2500g，其中6例为极低体重儿(<1500g)，全部经阴道分娩，新生儿早期死亡10例，病死率高达38.46%;≥34周双胎妊娠206例，其中剖宫产围生儿80例，1分钟apgar<7分5例，占6.25%，围生儿死亡1例，占1.25%;阴道助产围生儿17例，1分钟apgar≤7分5例，占29.47%，围生儿死亡4例，占23.53%;阴道顺产围生儿109例，1分钟apgar≤7分10例，占9.17%，围生儿死亡2例，占1.83%。

　　剖宫产、阴道助产及阴道顺产三组的新生儿窒息率、围生儿病死率相互比较，剖宫产组的新生儿窒息率、围生儿病死率与阴道助产组相比较差异有显著性(p<0.05);阴道顺产组的新生儿窒息率、围生儿病死率与阴道助产组相比较差异亦有显著性(p<0.05);而剖宫产组新生儿窒息率、围生儿病死率与阴道顺产组比较，两者之间差异无显著性(p>0.05)。

　　1.7 统计学处理 采用χ2检验进行统计处理。

　　2 讨论

　　2.1 双胎妊娠期并发症对双胎妊娠分娩时机的影响 双胎妊娠期并发症与单胎妊娠相比发生早，并发症多且严重，可直接导致胎儿宫内生长迟缓，胎儿发育不成熟以及低体重儿明显增多，甚至胎死宫内，有无并发症及并发症严重程度对分娩时机选择有直接影响。本文资料显示：足月儿围生期病死率与早产儿围生期病死率相比较差异有非常显著性(p<0.01)。本文<34周组围生儿26例，新生儿体重均<2500g，其中6例为极低体重儿<1500g，围生儿病死10例，病死率高达38.46%。<34周组新生儿窒息率和病死率与34～37周两组比较差异均有显著性(p<0.05);提示对<34周双胎妊娠应尽量避免或推迟早产的发生，以争取时间促胎肺成熟，尽可能增加胎儿体重，以期孕满34周再决定继续或终止妊娠，降低新生儿窒息率及病死率。

　　2.2 双胎妊娠分娩方式的选择 <34周者由于我院对低体重儿尤其是极低体重儿护理条件有限，缺乏经验，围生儿病死率高，加之孕妇及家属对胎儿存活及健康缺乏信心，担心发生后遗症及剖宫产史对以后生育有影响等社会因素，因此对剖宫产采取审慎态度，本文26例均从阴道分娩。孕龄≤33周或估计胎儿体重不足1500g，胎儿不成熟，有较高病死率者为阴道分娩体征之一。国外有学者提出对极低体重的双胎采用剖宫产，以减少新生儿颅内出血及窒息。因此笔者认为，对<34周双胎是否采用剖宫产取决于对低体重儿，尤其是极低体重儿的护理条件和经验。而≥34周者胎位是决定分娩方式的最主要因素。本文阴道顺产组和剖宫产组的新生儿窒息率、病死率与阴道助产组相比较差异有显著性(p<0.05)，而剖宫产组新生儿窒息率和病死率与阴道顺产组比较差异无显著性(p>0.05)。提示存在胎位异常者无论第一或第二胎儿非头位经臀位牵引或内倒转阴道助产分娩，新生儿窒息、病死率明显增高。而经阴道顺产分娩59例，均为头/头位，占全部头/头位的86.76%，其新生儿窒息、病死率与剖宫产组相比较差异无显著性(p>0.05)，故认为除双胎均为头位，其他胎位都应剖宫产分娩;而头/头位是否剖宫产分娩取决于孕妇及胎儿情况，具有下列条件之一者应考虑剖宫产：(1)孕妇伴有重度妊高征，前置胎盘或其他较重内科合并症者;(2)估计双胎之一体重>3500g者;(3)原发或继发宫缩乏力致产程延长，经相应处理无明显改善者;(4)胎儿窒迫;(5)双胎头嵌顿;(6)其他剖宫产指征，如疤痕子宫。

【参考文献】
  　　1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2004,163.

　　2 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.天津：天津科技翻译出版公司，1995,76.