【关键词】  子宫内翻；抢救

    1  病历摘要

    患者，23岁，因停经38+4周，阴道流液30 min于2009年3月13日入院。孕40天至孕3个月恶心呕吐早孕反应，孕4个月自觉胎动正常至今，本院定期产检10次，未发现异常。入院前30 min前无明显诱因出现阴道流液，量多，色清，伴有阴道少许流血，偶有下腹坠胀，无发热。既往健康，否认重大疾病史及手术外伤史，否认家族中遗传病史。2006年人流一次，2006年孕31周早产，新生儿死亡。查体：t 36.5 ℃， p 90次/min，r 20次/min，bp 125/88 mm hg，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率90次/min，律齐，未闻及杂音，腹部隆起，肝脾触诊不满意，双下肢水肿（-）。产科情况：宫高33 cm，腹围99 cm，胎位loa，胎心率140次/min，不规则宫缩，胎头衔接，跨耻征阴性。肛查：宫口未开，先露棘上3 cm，胎膜已破，羊水色清，骨盆外测量髂棘间径23 cm，髂嵴间径25 cm，骶耻外径18.5 cm，出口横径8.5 cm。初步诊断：（1）胎膜早破；（2）g3p1 孕38+4周单活胎loa临产先兆。入院查血常规，凝血四项在正常范围。3月14日0时临产，产程进展顺利，于3时15分钟后顺娩一活婴，脐带绕颈一周，体重2.67 kg，阴道出血200 ml，5 min后胎盘部分娩出，产妇自诉腹部疼痛，阴道检查：阴道内可及质硬的肿块，未剥离的胎盘附着其上，考虑不排除子宫内翻。即停止阴道操作，开通静脉通道，面罩给氧，监测生命体征。阴道出血渐增多，血压渐下降，顺产后40 min，阴道共出血800 ml，此时产妇精神烦躁，p 110次/min，bp 80/40 mm hg，急性面容，腹部触及宫体不明显，宫体缓慢脱出阴道口。继续补液，在抗休克，配输浓缩红细胞6 u，血浆600 ml，在静脉全麻下行剥离胎盘后行子宫回纳术，过程顺利，同时术后以催产素加强宫缩治疗。检查脐带长35 cm。急查血常规hb 67 g/l,凝血四项fbg 1.699，继续补液及促宫缩治疗。产后10 min患者神志渐清醒，血压上升，四肢变暖，按压宫底未见活动性出血。复查血常规示hb 104 g/l，凝血四项示fbg 2.400，产后24 h出血量共1 168 ml，继续予预防感染，补液支持，促子宫收缩处理，3月19日治愈出院。

    2  讨论

    子宫内翻是以分娩时比较少见的以子宫内面翻出为特征的严重并发症，处理不当可导致产妇死亡。shan-hosseini等［1］报道其发生率为1∶6 400次分娩，platt等［2］报道其发生率为1∶2 100次分娩，国内涂孟桢［3］报道子宫内翻死亡率达62.5%,常与第三产程处理不当相关，新生儿娩出后胎盘未剥离，即在宫底加猛压，同时强力牵拉脐带，并与脐带过短，胎盘黏连，产程快，子宫韧带发育不良相关。在旧法接生可出现，新法接生推广后少见。本病例发病与胎盘黏连，脐带相对过短，绕颈胎儿娩出后牵拉胎盘有关。子宫内翻一旦诊断后应立即快速施救，当机立断，分秒必争，果断处理，尽量降低死亡率，应遵循：（1）在宫颈尚未收缩时立即手法复位，此时成功率较高；（2）若胎盘未剥离，宜先在补液麻醉准备好后，剥离胎盘；（3）复位前先实施麻醉及止痛药止痛，可减轻子宫神经刺激，避免加重休克，使宫颈放松，便于复位；（4）复位前避免使用缩宫剂，以免宫颈收缩给复位造成困难；（5）如果手法复位失败，可经阴道切开宫颈复位，或经腹用组织钳自腹腔的内翻口倒替复位，感染严重、子宫收缩欠佳者酌情考虑子宫切除术［4］，快速行子宫次全或全切术，力争挽救患者生命。预防：由于本病死亡率较高，故应做好预防工作，（1）加强接生人员，尤其是基层接生人员的培训，做好边远贫困地区孕产妇的建卡保健工作，实行提前住院分娩；在接产时，做好第三产程的处理，是预防子宫内翻的重要措施；（2）胎儿娩出后，避免用力挤压子宫底或牵拉脐带；（3）正确指导产妇配合分娩，避免突然增加腹压的动作，禁止从腹部加压助产。

【参考文献】
  1 shan-hosseini r，evrand jr.puerperal uterine inversion.obstet gynecol，1989，73：567-570.

2 platt l，dru zin m.acute puerperal inversion of the uterus.am j obstet gynecol，1981，141：187-190.

3 王长丽，牛秀敏.产科急症病例精编.济南：山东科学技术出版社，2001，284-288.

4 张健梅.植入性胎盘致子宫内翻及大出血1例.中国实用妇产科杂志，2005，21（11）：696.