小儿阑尾穿孔致急性肠梗阻17例
【关键词】 肠梗阻；小儿；阑尾穿孔
我院2000年1月至2008年12月收住院以急性肠梗阻为表现的小儿阑尾炎17例，本病的临床特点及诊治方法进行分析和讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例，男9例，女8例；年龄1个月～10岁,平均年龄7.26岁，其中婴幼儿（<3岁）占41.2%。全组发病时间4～10 d，平均5.62 d，均超过48 h，就诊时均有不同程度的腹痛及腹胀，呕吐非咖啡色胃内容物，甚至粪样物，肛门停止排气排便，麦氏点压痛9例,合并高热寒战8例,低钾血症13例，中毒性休克5例，以及不同程度的酸中毒与缺水，x线片：不同程度的肠管扩张，局限性阶梯状气液平面，可见肠间隙增宽，固定肠管形状呈“c”型改变及右下腹致密影。b型超声：本组17例经b型超声诊断阑尾炎9例,其表现特点是：横切面呈同心圆样“靶”状，直径>12mm；纵切面呈反“c”状。8例系术中证实为阑尾穿孔。
1.2 全组均采用手术治疗，术中见肠管屈曲与病变阑尾粘连。病理结果均为坏疽性阑尾炎。
1.3 结果
痊愈17例,其中2例术后2个月、6个月再次发生肠梗阻，经保守治疗治愈1例，再次手术治疗解除梗阻1例。
2 讨论
2.1 阑尾穿孔引起肠梗阻的病理解剖基础
从病理组织学角度看：小儿阑尾炎的浆膜外反应较成人早,渗出液较多。因此,在小儿急性阑尾炎、阑尾未穿孔前，腹腔内已有一定量的渗出液，这可视为小儿阑尾炎迁延过程继发肠管粘连的外部环境，而更重要的是坏疽性阑尾炎阑尾壁全层广泛坏死，阑尾周围有化脓性分泌物［1］，这些病理改变为病变阑尾与肠管粘连提供更宽的接触面。我们术中所见到的恰好用上述观点来解释。
从解剖特点上看：小儿的大网膜发育不良尚未完善，加之回盲部相对游离［2］，当阑尾出现炎症时大网膜不足以包裹阑尾,使阑尾与肠管的接触面增加而致屈曲肠管与病变阑尾粘连形成梗阻。因此说，阑尾炎以肠梗阻为主要表现其关键因素在于阑尾炎的病理类型与小儿的解剖生理特点及病程的迁延。
2.2 小儿坏疽性阑尾炎特点
导致阑尾炎迁延发生肠梗阻的原因：小儿病史叙述不清楚，体检不合作，易影响对病情的判断，导致误诊，国内报道婴幼儿阑尾炎误诊率为26.7%［3］，不典型病例采用延长观察时间来判断，未作必要的辅助检查如b型超声，x线等，首诊医师不熟悉小儿的解剖生理特点及病情变化特点，抗生素的不规范应用等。由于小儿生理、解剖特殊，特别是2岁以下患儿不能清楚提供病史，其早期临床表现又无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状，发热及白细胞升高均不明显，故早期确诊较困难［4］，又鉴于小儿阑尾生理、解剖特点，阑尾壁薄，动脉细，发生阑尾炎时容易出现血运障碍而导致阑尾坏疽、穿孔，据报道小儿急性阑尾炎穿孔的发生率约12.6%［5］。小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，故常于短期内形成腹膜炎，出现全身中毒现象［6］。
b型超声诊断价值：无创、迅速与易行，小儿不典型病例均可以选用。若阑尾周围有低回声区,横切面呈同心圆样靶状,直径12 mm中纵切面呈反c状可诊断为急性阑尾炎，但每项都有假阳性，本组病例因肠管胀气而影响b型超声的诊断，术前诊断阑尾炎9例,约53.9%。此外，x线腹部照片显示不同程度的肠管扩张及局限性阶梯状气液平面，可见肠间隙增宽，固定肠管呈“c”状及右下腹致密影。这些表现对肠梗阻提供有力依据，而右下腹致密影则提示有阑尾炎存在的可能。总之，结合临床特点、b型超声及x线表现在很大程度上可作出术前诊断。
2.3 治疗方法
因患儿病程迁延，入院时往往已发生水、电解质、酸碱平衡的失调，不能急于手术，应选择好手术时机。我们的体会是：术前进行2～4 h的处理，如应用有效的抗生素，纠正水电解质失调，合并中毒性休克者应先纠正休克。手术治疗方面，我们的体会是采用右下腹探查切口，解除粘连性肠梗阻，若阑尾根部坏疽不能常规处理残端者，用4号丝线间断缝合盲肠浆肌层使其内翻，再常规用甲硝唑、庆大霉素温盐水冲洗腹腔，并蘸净腹腔及盆腔渗液，必要时右下腹放置橡胶引流管，术后联合应用头孢类及甲硝唑抗炎10～14 d，术后复查腹腔彩超至渗液完全吸收后方可出院。本组再次发生粘连性肠梗阻2例患儿系术后5～7 d自动出院，未完成两周疗程患儿。
【参考文献】
1 童尔昌,李海萍主编.小儿腹部外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1991.237.
2 金先庆.小儿阑尾炎的诊治特点.中国实用外科杂志,1994，14:262.
3 肖进.小儿急性阑尾炎85例临床分析.右江医学，2005, 33: 163164.
4 耿云甫.小儿急性阑尾炎58例诊治体会.河北医药，2008，30：1910.
5 金百祥主编.临床小儿外科学.第1版.银川:宁夏人民出版社,1991.211.
6 周界志.小儿阑尾炎误诊31例分析.实用诊断与治疗杂志，2006,20: 151152.
