［关键词］吗啡；皮下注射；不良反应；皮疹
1病历摘要患者男，66岁，因间断心前区疼痛5 d，加重伴胸闷气短1 d入院。查体：脉搏90次/min，呼吸17次/min，血压150/90 mm hg(1 mm hg=0133 kpa），痛苦面容，心肺查体未见异常。心电图示：ii、iii、avf、v4~v6 st段下移005~01 mv，i、avl、v1~v5 t波倒置。心脏彩色多普勒超声示：室壁节段运动异常。冠脉造影示左冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉可见多处偏心性狭窄，狭窄最严重处达90%，前向血流timi3级。心肌损伤标记物肌钙蛋白016 ng/ml。三酰甘油315 mmol/l。空腹血糖86 mmol/l。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心功能i级、高血压病1级（极高危险组）、高脂血症、2型糖尿病。入院后给予血运重建、抗凝、抗血小板聚集、降压、降脂、稳定粥样硬化斑块、止痛、对症治疗。行冠状动脉支架植入术术前患者胸痛剧烈，先后静脉滴注硝酸甘油、肌内注射罂粟碱均无效。给予吗啡5 mg皮下注射，5 min后胸痛及胸闷、气短消失，同时皮下注射部位出现红色硬结，略高出皮肤表面，大小约15 cm×15 cm，硬结周围有红晕，伴有全身瘙痒，以注射部位为重。考虑为吗啡过敏，给予开瑞坦10 mg口服。20 min后瘙痒及皮肤硬结消失。
2讨论
吗啡应用于临床已有100多年的历史,一直被认为是最经典的阿片类药物。常用于其他镇痛药物无效时的急性锐痛、严重创伤、烧伤等引起的疼痛、手术麻醉及急性肺水肿。急性心肌梗死引起的剧痛如患者血压正常，亦可应用吗啡镇痛。近年来，关于吗啡缺血预处理［1］、缺血后处理［2］，对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用的研究较多。在吗啡的临床应用过程中可见不良反应，这是吗啡对外周和中枢的阿片受体共同作用的结果。其主要不良反应有便秘、恶心、呕吐,头昏与嗜睡、排尿困难［3］，发生率与用药的剂量无明显相关［4］；少见不良反应有谵妄与幻觉、皮肤瘙痒、欣快感、肝功能损害、血压下降和呼吸抑制［3］等，其中肝功能损害与起始剂量偏大有关，且随着剂量的累积，肝功能损害的频率有增加趋势；血压下降、呼吸抑制这两种不良反应与起始剂量偏大有关，而与累积剂量无关［4］。笔者查阅多种相关文献，尚未发现吗啡致过敏性皮疹的报道。考虑其发生机制为吗啡释放组织胺的作用，属于ⅰ型变态反应,开瑞坦为三环类长效抗组胺药。对外周组胺h1-受体有较强的选择性拮抗作用。故应用开瑞坦抗过敏时,对组织胺释放为主的皮肤过敏反应效果较好。为减少吗啡的不良反应，应严格掌握吗啡使用的适应证、禁忌证,防止吗啡的滥用。发生癌痛患者应按照who三阶梯止痛原则,即采用按阶梯用药、口服给药、按时给药、个体化给药。对于术后疼痛,疼痛不严重时,可口服弱阿片类药物或加用非甾体抗炎药。近年来研究表明,应用新型阿片类药物［5-7］或非阿片类镇痛药［8］、联合应用外周型阿片受体拮抗剂［9］、阿片类药物应用新途径［10］，既可达到镇痛作用，又能减少经典阿片类药物所致的不良反应。在吗啡临床应用过程中一旦出现不良反应，应立即减量或停药，并给予相应的治疗措施。
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