重症患者侵袭性真菌感染现状调查
【关键词】 重症患者； 侵袭性真菌感染
侵袭性真菌感染，也称深部真菌感染，是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏器官组织而引起的真菌感染性疾病。本文就icu病房2007年6月至2009年6月收治的380例危重患者进行分析，调查重症患者深部真菌感染现状及易感因素，为预防和控制真菌感染提供一些有益的理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择收入icu的危重患者380例，所有患者的急性生理和慢性健康评分（apacheⅱ）平均（16±5）分，住院天数＞3 d。各种原因导致医院真菌感染患者208例，所有患者入icu时均无真菌感染的证据。
1.2 医院深部真菌感染诊断标准
依据卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准》。（1）临床表现主要为发热，应用广谱抗菌药物无改善者。（2）无菌部位采集的标本（血、清洁中段尿、胆汁、胸腹水、脑脊液等）中分离出真菌。（3）非无菌部位（粪便、痰、咽拭子等）分离到条件致病菌（如白色假丝酵母菌）。（4）同一部位的标本经连续＞2次培养出同一种真菌或不同部位分离出同一种真菌。（5）多次涂片镜检发现有真菌菌丝或芽胞。
1.3 菌株来源
取自icu送检的各类标本（排除同一患者相同部位先后分离的重复菌株），包括痰、血、尿、引流液、胸腹水、导管、粪便、胆汁等。鉴定真菌菌株共208株。
1.4 方法
采用回顾性调查方法，查阅icu感染患者并有真菌感染的临床资料，对真菌感染的危险因素、真菌种类及耐药性分析。
1.5 统计学分析
计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 深部真菌感染部位及菌株分布
本组380例患者中发生真菌感染208例，占54.7%，共分离菌株297株，以白色念珠菌（57.9%）、热带假丝酵母菌（24.9%）和光滑假丝酵母菌（12.8%）为主。icu患者并发深部真菌感染的部位见表1，各种感染的真菌在不同标本中的分布见表2。表1 icu患者侵袭性真菌感染分布部位构成比（略）表2 各种真菌在不同标本中的分布构成比（略）
2.2 真菌感染的常见原因
通过对重症患者的临床资料调查研究发现，真菌感染与抗菌药物，尤其是广谱、高效抗菌药物有密切关系，真菌感染患者抗菌药物使用率100%，在真菌感染出现前往往采用“重拳猛击”的抗生素治疗原则，同时气管插管、深静脉置管等各种侵入性操作以及糖皮质激素的应用、全胃肠外营养的开展等亦是真菌感染的高危因素，真菌感染患者各种侵入性诊疗措施达100%。见表3。表3 icu内常用诊疗措施与医院真菌感染的关系例（略）注：*侵入性操作包括手术、气管切开、深静脉穿刺、留置导尿管;与未感染组比较，#p＜0.01
2.3 常见院内深部感染真菌的耐药性
白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑的耐药率分别是1.1%、2.1%和2.3%，伊曲康唑、两性霉素b对上述真菌均有良好的敏感性，未发现耐药。
3 讨论
icu患者是侵袭性真菌感染的高发人群，侵悉性真菌感染已日益成为icu患者死亡的重要原因之一。icu患者真菌感染的最突出特点是解剖生理屏障完整性的破坏。研究显示，念珠菌感染呈逐年上升趋势，且病死率高［1］。通过上述调查发现，208株真菌中白色念珠菌172株（57.9%）、热带念珠菌74株（24.9%）、光滑念珠菌38株（12.8%），仍是icu病房真菌感染的主要菌种。近年非白色念珠菌感染率逐渐增加，主要是由于临床普遍使用氟康唑治疗和预防深部真菌感染，而该药仅对白色念珠菌有确切疗效，长期应用可抑制白色念珠菌的生长，从而选择出非白色念珠菌的感染。同时，在临床实践过程中发现，长期大量应用广谱、高效、联合抗生素，往往感染状况控制不佳，反而会导致更加严重的真菌感染。导致真菌感染的抗生素主要集中在第三代头孢菌素和喹诺酮类上。这些药物具有抗菌谱广，杀菌效力高的特点，在杀灭或抑制致病菌的同时，易引起机体的菌群失调。文献报道，三代头孢菌素及三代氟喹诺酮类联合应用更易引起真菌感染［2］。因此，对危重患者使用抗生素要及时作药敏试验，尽早换用敏感药物，用药一段时间后要进行真菌培养，及早采取预防措施，减少继发真菌感染。通过对深静脉导管尖端进行培养，发现亦存在真菌感染。因此，尽早拔除各种导管，对预防侵袭性真菌感染有重大意义。气管插管或气管切开、机械通气以及留置导尿管，会严重削弱呼吸道和尿道的黏膜屏障，为真菌感染的入侵制造条件，同时患者长期卧床造成痰液和尿液排出不畅，从而导致下呼吸道和泌尿系感染增加。因此，尽量减少不必要的侵入性操作，可以减少真菌感染的机会。本组资料显示，icu患者侵袭性真菌感染发生部位以下呼吸道为主，占65.4%，与国内相关报道基本一致［3］。另外，icu真菌感染患者的危险因素还包括：住院时间，高危腹部外科手术、全胃肠外营养（ptn）、肾功能衰竭、存在免疫功能抑制基础疾病的患者（存在免疫功能抑制的条件或免疫功能抑制疾病，正在接受免疫抑制治疗或放疗）［1］。
icu患者一旦发生ifi，病情较重，病死率高，正确的早期经验性治疗是降低ifi病死率的关键，故侵袭性真菌感染经验性治疗非常重要。通常在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气，较高条件下），肺部影像有较大变化，应高度考虑真菌感染，开始即可选择抗真菌谱广、不良反应小的抗真菌药物；另外要积极寻找病因，注意免疫功能变化，并监测脏器功能变化如肝功能、肾功能，特别注意肠功能的变化。延迟治疗不仅会增加住院费用，而且会大大增加病死率，故抗真菌经验性治疗的时机非常重要。研究表明，早期抗真菌治疗疗效优于抢救性治疗；与超过12 h（首次血培养阳性后开始计时）开始抗真菌治疗比较，12 h内即开始抗真菌治疗可明显降低病死率［1］。
总之，icu并发真菌感染的易感因素多，因此真菌感染的预防重于治疗，应当提高对医院内真菌感染的认识，加强真菌学教育，重视真菌学检查，确实做到早发现、早诊断、早治疗，积极预防危重患者的真菌感染。
【参考文献】
1 黎毅敏.抗真菌经验性治疗——重症监护病房患者需要吗？中国实用内科杂志，2008，7：611613.
2 张美奇，吕火祥，严影，等.医院内肺部真菌感染相关因素分析及防治对策.中华医院感染学杂志，2002，12：351.
3 黄秀玲，赵慧.重症监护室患者真菌感染及危险因素.中华医院感染学杂志，2006，16：633.
