α糜蛋白酶联合消痔灵在腘窝囊肿介入超声治疗中的应用
【关键词】 超声引导 介入治疗 腘窝囊肿 α 糜蛋白酶 消痔灵
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【摘要】 目的 探讨介入超声引导下套管针经皮穿刺α糜蛋白酶联合消痔灵囊内注射硬化治疗腘窝囊肿的方法、疗效和临床应用价值。方法 20例腘窝囊肿患者在超声引导下采用套管针(16g“bd”留置针)进行穿刺、抽吸囊液、α糜蛋白酶生理盐水溶液冲洗囊腔后,囊内注入消痔灵进行硬化治疗。结果 术后1个月、3个月、6个月进行超声随访，1次治愈17例(85.00%),2次治愈1例(5.00%),3次治愈1例(5.00%),无效1例(5.00%)。其中ⅰ型腘窝囊肿15例，一次痊愈14例，2次痊愈1例；ⅱ型腘窝囊肿2例，一次痊愈1例，2次痊愈0例，无效1例；ⅲ型腘窝囊肿3例，1次注射一次痊愈2例，2次痊愈0例，3次痊愈1例。结论 超声引导下套管针经皮穿刺α糜蛋白酶联合消痔灵硬化治疗腘窝囊肿具有微创、安全、有效等优点。
【关键词】 超声引导 介入治疗 腘窝囊肿 α 糜蛋白酶 消痔灵
本院于2007年8月～2008年12月，应用超声引导经皮穿刺治疗腘窝囊肿20例，疗效显著，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
20例腘窝囊肿患者，男8例，女12例，年龄26～55岁，左侧11例，右侧9例，共20个囊肿，囊肿大小为35 mm×31 mm×22 mm～110 mm×106 mm×58 mm之间，其中ⅰ型腘窝囊肿15个，ⅱ型腘窝囊肿2个，ⅲ型腘窝囊肿3个。主要症状以患者腘窝处肿胀不适或腘窝包块而就诊，少数以超声检查下肢血管时发现，超声检查显示腘窝区探及大小不等的、呈规则的椭圆形或不规则形的无回声团，边界清楚，大多囊壁较薄，内壁光滑，有的囊壁较厚，内壁毛糙，囊内多呈透声好的无回声，少数囊内呈絮状回声，囊性肿块多呈单房，少数可见带状高回声分隔。病史1个月～5年；首诊者17例，手术后复发者3例。
2.方法
使用仪器为ge logic pro7彩超，探头频率7.5～13 mhz；采用套管针(16g“bd”留置针)。术前常规检查肝肾功能、血常规、出凝血时间、彩超等检查，发现血小板异常或出、凝血时间异常者禁忌穿刺。硬化治疗术前超声发现囊体位置较高、超声不能确定蒂部是否有细管道与膝关节腔相通者则予囊腔冲洗后注入1/2～3/4囊液量的泛影葡胺，行x线下透视，确定囊肿与膝关节腔不相通后方可继续进行硬化治疗。患者取俯卧位，穿刺前对患处行多切面扫查，选择最佳进针方向，常规消毒皮肤，局麻后选取囊肿长轴最表浅处并避开腘窝之血管及腓总神经走行部位作穿刺点。采用16 g“bd”留置针(1.7 mm，51 mm)穿刺，超声监视下穿刺至针尖接近远端囊壁拔出针芯，固定套管，抽取囊液并记录囊液量，然后用α糜蛋白酶生理盐水溶液(250 ml生理盐水中加入15～20 mg α糜蛋白酶)冲洗囊腔，至抽出液体变清亮后，囊内注入消痔灵注射液（将消痔灵注射液与2％利多卡因混合配制成1∶1浓度），注入腔内的药量与抽出的胶状物量呈1∶1，即抽出1 ml的胶状物则注入1 ml的消痔灵混合液。ⅰ型及ⅲ型腘窝囊肿患者可任意选取方便治疗的体位，ⅱ、ⅲ型腘窝囊肿患者则需变换体位以使囊体位于膝关节腔重力水平的下部。轻揉使药液均匀分布于囊腔与囊颈部，停留5 min后抽出，反复2～3次，拔出针头，用无菌敷料包扎，绷带加压固定。治疗后24～48 h患侧膝关节制动，ⅱ型腘窝囊肿患者术后均用绷带于蒂部水平加压包扎，48～72 h内保持囊肿体部低于膝关节腔重力水平的体位，手术后用绷带加压包扎3 d。术后给予口服抗生素3 d，1周后抽出囊内渗出液后用α糜蛋白酶溶液冲洗囊腔并加压包扎。介入治疗后分别在1、3、6个月进行超声随访。若第1次注射6个月后囊肿没有完全消失，行第2次治疗，3次治疗无效者建议手术。
3.疗效标准
治愈：经1～3次穿刺治疗后超声检查囊肿随时间延长越来越小，囊肿闭合消失、囊壁增厚，随访6个月以上无复发。无效：囊肿逐渐增大恢复到原来大小。
结 果
1.治疗效果
1次治愈17例(85.00%),2次治愈1例(5.00%),3次治愈1例(5.00%),无效1例。其中ⅰ型腘窝囊肿15例，一次痊愈14例，2次痊愈1例；ⅱ型腘窝囊肿2例，一次痊愈1例，2次痊愈0例，无效1例；ⅲ型腘窝囊肿3例，1次注射一次痊愈2例，2次痊愈0例，3次痊愈1例。
2.并发症
穿刺局部出现轻至中度疼痛者4例，均可忍受，于24～72 h内自行缓解，未做特殊处理。
讨 论
腘窝囊肿亦称baker囊肿，是临床最常见的滑液囊肿。它位于膝关节后方，充满滑液的硬性包块。成人发生者大多数有其他关节疾病。小儿则多为原发性，由连续轻微外伤所引起。囊肿有完整囊壁，内衬有滑膜，腔内含有滑液［1］。腘窝囊肿可有三种不同的来源，一为腓肠肌内侧头的腱鞘囊肿，二为腓肠肌和半腱肌的慢性滑囊炎，三为膝关节囊滑膜的囊性膨出［2］。根据高频超声腘窝囊肿的表现，声像图可分为3型：ⅰ单纯囊肿型，囊肿与关节腔不通；ⅱ分叶囊肿型，囊肿基底部与关节腔相通；ⅲ囊液浑浊型，囊肿壁毛糙增厚，内见密集点状回声，呈悬浮状，可漂动［3］。临床上腘窝囊肿的常规治疗是外科手术，但有些囊肿因发生部位与周围解剖关系复杂，手术剥离囊壁比较困难，很难剥离干净，残存的滑囊细胞极易导致囊肿复发，疗效尚不满意。超声引导下的介入治疗具直观、实时、微创、费用低等独特优势，是目前较为有效的治疗手段。选择恰当的穿刺途径，能够缩短穿刺距离，提高命中率，降低并发症［4］。而超声引导下经皮穿刺置管引流(ugtppcd)术具有适应证广、高效等特点，是目前介入超声应用中较理想的治疗性手段之一。套管针穿刺克服了金属穿刺针难以固定的缺陷，使介入治疗更为安全有效。
腘窝囊肿硬化治疗的原理是利用硬化剂使囊肿内壁细胞脱水、变性、坏死而丧失分泌功能，致使囊壁皱缩粘连、囊腔闭塞而达到治愈。常用的硬化剂有无水乙醇、高渗糖等。近年来有人应用消痔灵作为硬化剂囊内注射治疗滑囊炎，疗效满意［5］。消痔灵注射液是由中草药五倍子、枯矾的提取物辅以几种化学药物组成，主要含鞣酸、低分子右旋糖酐、三氯叔丁醇、枸橼酸钠、甘油、亚硫酸氢纳等制成的灭菌注射制剂［6］，常用于肛肠科注射治疗内痔出血及脱垂。该药中的五倍子、明矾具有收敛作用，能使囊液分泌减少，甘油在组织中吸收缓慢，可刺激组织引起无菌性炎症粘连。利用该药的这一特性用于腘窝囊肿腔内注射，使其分泌减少，慢性无菌性炎症使其囊颈、囊壁粘连，从而使囊腔闭塞而达到治愈。因腘窝囊肿的囊液为以黏蛋白为主的胶冻状分泌物，不易冲洗干净，残留的黏液可能阻碍硬化剂对囊壁细胞充分作用，若囊壁破坏不完全则容易复发。α糜蛋白酶可迅速分解附着于囊壁内表面的黏蛋白，有利于彻底冲洗囊腔，提高硬化治疗效果。本组病例中ⅰ型腘窝囊肿治疗效果好，ⅱ型腘窝囊肿因与关节腔相通，治疗效果欠佳，ⅲ型腘窝囊肿因囊液黏稠，分隔较多，囊内有出血及感染，疗效不如ⅰ型腘窝囊肿。我们认为治疗应注意：①需选好穿刺点，尽量靠近病灶部位，减少损伤周围组织，避免损伤关节囊，避免将药物注入关节囊或污染关节腔，进针方向尽量与关节囊切线平行，避免选择垂直关节囊方向进针以免刺入关节囊。②囊液须尽可能抽吸完全，以免影响药物的弥散度，导致局部粘连不佳。③用药须足量，以免引起囊肿内壁接触不到药物而影响效果。④在使囊壁凝固的同时，可使局部产生无菌性炎症渗出造成囊肿的“复原现象”，这种现象在治疗后一周内出现，超声观察囊腔较治疗前明显缩小，一般无须处理，3个月内会逐渐变小直到消失。若3个月后仍未消失且囊腔最大直径＞20 mm，可重复治疗［7］。
本组患者未出现局部或膝关节剧烈疼痛，无局部神经、血管损伤、膝关节功能障碍等严重并发症发生。我们认为本疗法治疗腘窝囊肿具有微创、安全、有效等优点，疗效可靠，操作简单，患者无明显不良反应，值得推广。
【参考文献】
［1］张缙熙，姜玉新.浅表器官及组织超声诊断学［m］.第1版.北京：科学技术文献出版社,2000,192.
［2］李世民，党耕町.临床骨科学［m］.第1版.天津：天津科学技术出版社，1998,611-612.
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［4］臧步成.超声引导下腹腔穿刺治疗阑尾脓肿9例［j］.右江医学，2005（23）6：640.
［5］陈首云，龚武陵.消痔灵囊内注射治疗滑囊炎52例报告［j］.中国社区医师·综合版，2004，（19）：28.
［6］周方.综述消痔灵注射液的应用现状［j］.内蒙古中医药，2008,(6):62-63.
［7］王树松，颜翠兰，李春梅,等.彩超引导介入治疗腘窝囊肿23例［j］.中国微创外科杂志,2006，（10）：785-786.
作者：邓志阳，万月明 作者单位：广东省佛山市顺德区乐从医院，广东顺德 528315
