【关键词】 急性心肌梗死 宽qrs心动过速
急性心肌梗死（ami）可改变束支阻滞的典型心电图表现，在宽qrs心动过速的鉴别诊断中已引起临床重视，但梗死区周围阻滞引起室性心动过速（vt）的qrs明显增宽、挫折、直至分裂成双波尚少见报道。在ami的早期，急性损伤阻滞的qrs与st-t融合又极易将室上性心动过速误认为vt。下面结合1例ami中曾误诊为“宽qrs”心动过速资料分析讨论如下。
患者男性，50岁。在睡眠中突感心悸、胸闷，持续6h不缓解，送当地医院查心电图（因患者恶心、呕吐、仅描记ⅰ导联）示：p波正负双相，频率165次/分，1∶1下传心室，p-r间期0.12s；以“房性心动过速”转送我院。查血压100/60mmng，心率165次/分，律齐，无杂音。心电图（图1a）示：ⅰ、avr、avl、v1、v5导联同患者外院的心电图相似为房性动过速；但ⅱ、ⅲ、avf、v3、v4导联qrs明显增宽、挫折、时间达0.20s；再以此qrs时间复测ⅰ、avr、avl、v1、v5导联，原误认的p波实为明显增宽、挫折、直至分裂的qrs前一部分。长ⅱ导联见规则出现的窦性p波，频率为88次/分，与qrs无关。v3、v4导联st段弓背向上抬高。心电图诊断：vt，提示前间壁ami。当即给予利多卡因100mg静脉注射，转复为窦性心律（图1b）。v3、v4导联呈明显钝挫的qs型，qrs时间0.11s，其后st段抬高，示前间壁ami并梗死周围阻滞。心肌酶改变符合ami。按ami治疗2周，病情稳定出院。
讨论 vt的qrs的明显增宽，分裂成双波在临床少见报道，极易将前波误认为p波，加之外院心电图因呕吐只描记ⅰ导联，亦显造成误诊的原因。静推利多卡因后vt终止恢复窦性心律时，v3、v4导联呈明显钝挫的qs型，时间达0.11s，示梗死周围阻滞。vt时v3、v4波形与之相似，挫折和时间增宽更明显。提示本例vt qrs明显增宽分裂，与梗死周围阻滞有关。ami或其他原因致室内阻滞均可引起室性qrs波时间增宽，甚至可使某些导联qrs分裂成双波（如本例ⅰ、avr、avl、v1、v5导联等），但一般不会在12导联均呈双波，如能将心动过速12导联心电图综合分析，多可辨认增宽、分裂的qrs波群。
ami并宽qrs 心动过速的诊断过程中，曾将室上性心动过速误认为vt，是因qrs与损伤性st-t融合到难以辨认的过程少见，今后应对这方面加强认识。体会到寻找p波、明确房室关系是鉴别诊断的关健。结合ami心电图改变的导联特征和12导联qrs的综合分析有助于明确诊断。
