【关键词】  碎裂qrs波 心电图

患者男性，79岁。4年前出现活动后胸闷、气短，经休息或口服利尿剂缓解，无典型心绞痛症状，未经系统治疗。于2004年12月气短加重，不能平卧。心电图（ecg）（图1a）示：p波顺序出现，ⅰ、ⅱ、ⅲ、avf、v6导联直立，avr导联倒置，其振幅、时间均正常，st-t改变（stⅰ、avl、v4～v6呈下斜型下移达0.3mv，tⅰ、avl、v4～v6倒置0.2～0.5mv）。此后症状反复发作，于2005年1月行pci术。造影示：中间支近段闭塞100%，rca远端闭塞100%，3级桥侧支形成，未行支架术。2005年6月行冠脉搭桥及主动脉瓣换瓣术。2006年7月ecg（图1b）示：rⅱ振幅改变，ⅲ、avf导联呈qs型，st-t改变。2008年5月ecg（图1c）示：qrs在ⅱ、ⅲ、avf导联挫折，呈碎裂qrs波形态。

　　讨论  碎裂qrs波是心肌梗死心电图一个并非少见的表现，但通过碎裂qrs波诊断心肌梗死还需排除其它心肌病、束支阻滞等。没有明确心肌梗死病史的患者，需要有前后心电图进行对比。图1示患者虽无典型心肌梗死的临床表现，但从心电图的演变过程中显示：qrs波在ⅱ、ⅲ、avf导联由正常形态到振幅改变再到出现挫折，加上造影示中间支近段及rca远端闭塞100%，从而证实患者存在下壁心肌梗死。随着q波性心肌梗死的发生率逐年降低和非st段抬高性心肌梗死及无症状性心绞痛的发生率逐年上升，能够正确认识碎裂qrs波对于在临床上提高对急性、陈旧性心梗的诊断率具有重要意义，尤其在对无典型心肌梗死临床表现的老年患者，关注碎裂qrs波有着致关重要的作用。

    目前认为碎裂qrs波的发生机制可能与下列因素有关：①梗死区内阻滞，心肌梗死区内岛状存活的心肌组织使除极发生延迟，形成s波的切迹或顿挫；②梗死区周围阻滞，该部位的心肌除极不能按正常方向进行，可形成碎裂qrs波；③多灶性梗死区的弥漫交错可引起心室除极的qrs波电压降低，qrs波可出现显著的高频顿挫和qrs波的碎裂。其它如局部心肌瘢痕，细胞间阻抗的变化等均可引起碎裂qrs波。