【关键词】  偶发房性期

    患者男性，40岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄，无心衰表现，未服用洋地黄类药物。

    图1为ⅱ导联，示：p1 p8、p10 p12呈倒置状，结合pavf倒置、pv1直立、pv5、v6低平（图略），可判定ⅱ导联倒置状p波为窦性起源伴p波电轴显著左偏（＜－30°）。p-p间距0.92 0.96s（62 65次／min），p-r间期为0.18 0.24s，下传qrs波在正常范围内。p′9呈直立状，p8 p9间距为0.88s，较基本窦性节律稍有提前，后无代偿间期。p′9属房性期前收缩，p′-r间期0.16s，p′ 波下传qrs波正常。

    p5后qrs波脱漏，并在r4后1.48s处出现振幅较窦性qrs波高的交接区逸搏二次（r5、r6），r5、r6属非时相性室内差异性传导。p6在r5后、p7在r6之前，二者均在窦性p波序列位置，外形也和窦性p波相同，故并非r5、r6逆传心房的逆行p-波。

    心电图诊断为：①窦性心律；②窦性p波电轴显著左偏；③二度ⅰ型房室传导阻滞（avb）；④交接性逸搏伴非时相性室内差异性传导；⑤偶发房性期前收缩。图1  p轴左偏，二度ⅰ型avb，交接性逸搏
  
    讨论  正常窦性p波电轴在+15° +75°［1］，平均+60°，故正常p波电轴和ⅱ导联平行且投影于ⅱ导联的正侧端，pⅱ振幅最高。故ⅱ导联成为常规心律失常分析时采用的记录导联，常常加长记录以获取p波出现的规律性。这在正常窦性p电轴的情况下有其合理性、可信性。但切不可成为一成不变的教导。

    当p波电轴达－30°时，ⅱ导联上p波就平坦不显或成为双向外形，有时p波可不清晰。当p波电轴＜－30°，pⅱ即可倒置，如本例所见。fisch认为窦性p波向量可在－50° 60°［2］。诚然，窦性和正常窦性是有区别的，如果不加限制地认为“窦性心律时p波在体表心电图的ⅰ、ⅱ导联始终直立”［3］是不严密的。应该是“正常”窦性心律情况下，pⅰ、ⅱ才始终直立。

    本例有p波电轴显著左偏，在－30°以左，故pⅱ呈倒置形态［4］，切勿误认为心房下部起源。p′9和窦性p波也不同，直立状极易误为正常窦性p波，但其稍有提前、形态和窦性迥异，可判定为房性期前收缩。

    p5已位于t波结束之后，未继以qrs波，成为二度avb，p1 p4未见明显的p-r间期递增，但p12-r间期和p1 p4之p-r间期明显不同，故只能判定为二度ⅰ型avb。二度ⅱavb之p-r间期应固定，通常记录速度无法从肉眼辨识其p-r间期的不等（互差应＜0.005s）。

    患者有风心病二尖瓣狭窄，虽无心衰，但p波电轴显著左偏显然和左房病变相关。

【参考文献】
  1 朱力华，方炳森，周从义，等. 中国心电案例精解. 天津：天津科学技术出版社，2006.59

2 fisch c：心电学. 见：brauwald e （陈灏珠主译）、心脏病学. 北京：人民卫生出版社，2000.103 104

3 surawiczb. knilans tk（郭继鸿、洪江主译）周氏实用心电学（第5版）北京：北京大学医学出版社，2004.306

4 朱力华，方炳森，张文篪. 专题心电图精解. 天津:天津科学技术出版社,2004.3