【摘要】  目的  报告放射性小肠炎并肠梗阻21例，着眼探讨该病的临床特征及治疗原则。方法  回顾性分析我院自2001-2009年9年来收治直肠癌、宫颈癌等放疗后肠梗阻共21例的临床资料进行回顾性分析。结果  21例全部行手术治疗，治愈20例，其中术后1例出现吻合口瘘，死亡1例。结论 早期诊断，选择合理的手术方式，是减少术后并发症提高治愈率的关键措施。
    【关键词】  放射性小肠炎  肠梗阻  手术  体会
    放射性小肠炎是妇科恶性肿瘤、直肠癌、男性前列腺恶性肿瘤等盆腔疾患行放疗后常见的并发症。其治疗很难通过保守治疗而愈，而应在纠正全身情况的同时选择手术治疗。我院自2001-2009年共收治直肠癌、宫颈癌等放疗后致肠梗阻21例，均经手术及病理证实，现报告如下。
    1  临床资料
    1.1 一般资料
    本组男8例，女13例；年龄24-70岁，平均年龄46.5岁。原发疾病：直肠癌15例，宫颈癌4例，乙状结肠癌1例，前列腺癌1例。病理诊断：腺癌13例，粘液腺癌2例，腺瘤恶变2例，鳞状细胞癌4例。本组病例有12例术前、后1月均进行了放疗，9例术后1月进行放疗。放疗结束后2-8个月（平均3.7月）均出现持续性腹痛，阵发性加剧，呕吐，腹胀，肛门（或人工肛门）停止排气排便等肠梗阻症状。腹部x线透视见有阶梯状气液平面。其中11例在梗阻前有不同程度的腹泻，4例腹泻严重，日9-13次，为稀便或稀水样变。有14例在术前经过2-5次的保守治疗，最终手术解除梗阻。
    1.2 方法
    腹部或盆腔恶性肿瘤经过放射治疗后出现肠梗阻，其发展有一个过程，早期为不完全性梗阻，可先保守治疗，保守治疗无效后再手术。手术方式：本组21例梗阻均在回肠末端，距蛔盲部约5-85cm之回肠粘连成团，手术应行粘连成团块状的小肠袢切除吻合术或短路手术。其中6例行回肠端端吻合术，11例行回肠升结肠（或结肠肝曲）端侧吻合术，4例行短路手术。
    1.3 结果
    本组病例切除标本组织学检查均诊断为放射性小肠炎，16例为单纯性放射性小肠炎，3例合并肿瘤复发，2例淋巴结转移。本组手术6例行回肠端端吻合术，术后1例出现吻合口瘘，占16.7%，经保守治疗治愈，1例术后48小时死于中毒性休克，多脏器功能衰竭，死亡率为4.76%，余20例恢复良好，治愈率95.2%。
    2  讨论
    放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一[1]，消化系统的小肠对电离辐射最敏感[2]，即使中等放射剂量也容易导致小肠的损害，引起小肠梗阻，重者发生小肠会阴内瘘[3]，而消化道腺癌对放疗低度敏感，宫颈鳞癌中度敏感[4]，因此，当肿瘤达治疗剂量时必然引起小肠的损害。本组21例放疗过程中都有不同程度的腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，早期的腹泻是由于小肠一过性的绒毛萎缩以及回肠末端维生素b12、胆酸吸收减少，而使脂肪吸收障碍。随着病情的发展，放疗损害肠壁小血管，使之闭塞，粘膜出血、坏死、溃疡，进而引起粘膜下至浆膜的纤维组织增生[5]，肠管粘连成团，充血水肿，表面红白相间，浆膜有点状出血及瘀斑，肠壁僵硬；重者肠壁呈乳白色，肠壁僵硬如皮革样，与正常肠管分界明显。同时加之大网膜的保护性作用及易粘连的特性[6]，最终导致肠管粘连，狭窄梗阻。

根据术中所见及放疗后发病时间，表明放疗后肠道的损害是进行性的，放疗结束而局部的病理变化并没有停止。放射性小肠炎，常在放疗2个月后出现症状，多见于放疗剂量大，治疗期间有严重腹泻者。早期梗阻为不完全性，体查时下腹部有明显压痛，触诊有柔韧感，有时可触及一境界不清的包块，根据其病史及临床特点一般不难做出诊断。特别是在放疗后出现的肠梗阻表现，临床医师容易将其归咎于原发肿瘤复发或淋巴结转移，而较少考虑放疗因素，病人失去治疗机会。放射性小肠炎并梗阻的特点:⑴放疗后肠道的损害在一定时期内是进行性的；⑵都有腹部、盆腔恶性肿瘤放射治疗或术后放射治疗的经过；⑶病变部位均在回肠末端。因此其治疗很难通过保守治疗而愈，而应在纠正全身情况的同时选择手术治疗。
    放射性小肠炎并梗阻的手术方式，应根据患者的年龄、身体状况、有否肿瘤复发及广泛淋巴结转移等情况决定：梗阻部位距蛔盲部大于10cm以上者可行回肠-回肠端端吻合，小于10cm者行回肠-升结肠（或结肠肝曲）端侧吻合；本组2例行回肠-回肠端端吻合术后出现吻合口瘘，分析其发生原因：吻合口距蛔盲瓣太近（5-10cm），由于蛔盲瓣的阻挡作用增加了吻合口的压力。肠管切除范围不够。因此梗阻部位距蛔盲部距离较近者（小于10cm），应行回肠-升结肠（或结肠肝曲）端侧吻合术，以防并发症的发生。对于粘连成团，肠管固定于骶骨及盆腔内无法分开者，此时不必强求分离[7]，只将粘连的肠袢移出盆腔，检查通畅即达目的。术中肠管破裂时不要通过修补而保留肠管，尽可能快的将整个粘连肠袢游离后切除行端端吻合术，随后大量生理盐水冲洗腹腔，本组无1例发生肠瘘或腹腔感染。有报道放射性小肠炎引起梗阻者手术方式以短路为妥[3]、，我们认为，对于年龄大、全身情况差、粘连范围较大难以分开、粘连梗阻合并肿瘤复发或淋巴结转移者行短路手术，缩短手术时间，减少手术创伤，以延长患者的生命。  
参 考 文 献
[1] 陈灏珠,《实用内科学》,第11版. 北京,人民卫生出版社 2004,198.
[2] 陈灏珠,《实用内科学》,第11版. 北京,人民卫生出版社 2004,806.
[3] 吴阶平，裘法祖.《黄家驷外科学》，第7版.中册北京.人民卫生出版社.1652.
[4] 吴阶平，裘法祖.《黄家驷外科学》，第7版.上册北京.人民卫生出版社,160.
[5] 梁永泽.中华放射医学与防护杂志. 1990；10：4.
[6] 吴阶平，裘法祖.《黄家驷外科学》，第7版中册北京.人民卫生出版社,1360.
[7] morgeasten l,et al. am j surg 1977；134：166.
[8] 罗庆良等.中华放射医学与防护杂志. 1900；10：3.
[9] swan rw.surg gynecol obstet 1976；142：325.