【摘要】 目的 探讨小儿心内直视术后呼吸道护理要点，加强心脏外科术后患儿呼吸道管理。方法 对60例心脏术后患儿呼吸道管理资料进行分析，从术后气管插管、机械通气、拔管后呼吸道的护理等方面进行总结方法和经验。结果 本组60例心脏术后患儿除2例拔管后出现喉头水肿，其余无1例出现肺部并发症，全部康复出院。结论 呼吸道管理是心内直视术后重要的监护内容之一，也是手术成功的关键。
【关键词】 小儿 心脏直视术后 呼吸道管理
小儿先天性心脏病大多需要经体外循环下进行手术矫治，由于手术创伤大，麻醉时间长等因素。容易产生呼吸道分泌物增多、粘稠、不易排出；长时间的体外转流使肺毛细血管受到不同程度的损害，产生通透性改变，气道分泌物增多；手术过程中的低温麻醉又可引起肺泡表面活性物质减少，造成有效通气量减少，导致缺氧，所以呼吸道护理是小儿心脏术后护理的重要环节之一。
1 临床资料
2008年6月～2010年6月我科收治先天性心脏病患儿60例，其中男38例，女22例，室间隔缺损27例,房间隔缺损20例，法乐氏四联症8例，法乐氏三联症3例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，年龄6个月～12岁，平均6.2岁。均采用低温体外循环手术。
2 呼吸道护理
2.1正确使用机械通气 先天性心脏病患儿年龄小、病情重，手术并发症的发生率也较高，在围手术期诸多因素均可导致呼吸功能障碍。因此，绝大多数心脏直视手术患儿术后需要一段时间的辅助通气，以利于安全度过手术早期的危险期[1]。选择适合患儿的呼吸机及其管道，根据患儿年龄和体重设置呼吸机工作参数：(1)本组60例均采用定容、同步间歇指令通气( simv)模式，潮气量一般为 10～12ml/kg,频率为18～35次/分,吸入氧浓度(fio2)30%～40%，气道压力<30mmhg。(2)加温湿化：湿化罐的温度为30～37℃, 良好的吸入气温度与湿度能保持呼吸道粘膜纤毛正常排除分泌物的功能[2]。一般以管道内壁附着密集的小水珠为湿化适宜。(3) 保持呼吸机管道通畅: 定期检查呼吸回路, 各接头处有无松动，严防插管脱出、扭曲、受压、堵塞，管道中的积水应及时倾倒。(4)应用呼吸机监测要点：除术后需监测的一般生命体征外，要重点观察患儿胸廓活动情况，两侧胸廓活动是否对称，经常听诊双肺呼吸音，观察患儿每分钟通气量、潮气量、气道压力、呼吸频率等。监测血气分析，及时调整各参数。
2.2气管插管的护理 气管插管是患儿赖以生存的生命线，护理不当会直接威胁患儿生命。患儿进入icu，护士要与麻醉师共同检查气管插管位置是否正确，听诊双肺呼吸音，判断插管的深度，必要时通知放射科拍床旁x线胸片，确切了解气管插管的位置。测量气管插管距门齿的深度，记录外露插管长度，以便各班核对。因婴幼儿气道短，吸痰或躁动等原因易使气管插管脱出或过深，必须妥善固定以防止其脱出，我科采用寸带固定的方法，取50～70cm长，2～3cm宽的布胶布，自耳后绕颈部至气管插管处交叉固定插管和牙垫，耳后至颈部的胶布黏上相同宽度的布带子，这样胶布不会黏上颈部皮肤或头发。适当约束双上肢，防止患儿拔管。必要时应用镇静剂，因清醒的患儿几乎都不能耐受气管插管，适当镇静使患儿安静易于接受治疗，保持插管位置正确，以免躁动引起耗氧量的增加和气管粘膜的损伤。
2.3保持呼吸道通畅 由于小儿气管短、管腔狭小、肺泡弹性差、体外循环后肺毛细血管通透性增加，气道分泌物增多，需及时清理呼吸道分泌物，防止肺部并发症的发生。我们一般在患儿病情平稳、安静的情况下，术后6-8小时开始翻身、叩背。由一名护士护住气管插管和患儿，另一名护士从下往上叩背，2-3小时做一次。可预防术后肺不张，利于痰液的清除。正确评估是否需要吸痰，吸痰时，根据患儿情况选择合适型号的吸痰管，质地不可过硬，其内径要小于气管插管内径的一半。必须由有经验、技术熟练的两名护士操作，一人膨肺，一人吸痰。研究显示[3]:开放式吸痰后给予肺膨胀可以安全有效地改善吸痰后的低氧血症。吸痰时动作轻柔，严格无菌，负压适中，每次吸痰时间小于10秒，吸痰前后应用纯氧。并观察痰的颜色、形状、量，做好记录。所有操作过程中必须严密监测患儿生命体征，如有异常及时停止。
2.4拔管指征及拔管后护理
2.4.1拔管指征 患儿神志清醒，精神状态好，呼吸循环稳定，血管活性药物用量合适或停用，动脉血气正常、无活动性出血、x线胸片无严重肺部并发症，可考虑脱机拔管。拔管前准备呼吸囊、气管插管、喉镜等抢救器械和药物，以随时准备重复插管。酌情使用地塞米松0.3mg/kg，预防喉头水肿。拔管后立即予鼻导管或面罩吸氧，严密监测呼吸系统功能。观察患儿呼吸频率、节律、深浅度；面色、唇色、指端有无紫绀；听诊两肺呼吸音；及时查动脉血气等。如患儿出现烦躁、心率增快、鼻翼煽动、呼吸浅快、进行性氧分压下降或 paco2升高，应尽快配合医生采取相应措施。
2.4.2胸部理疗，促进排痰 ①雾化吸入 对气管插管时间长或者疑有喉头水肿者在撤机后，立即常规用0.9%氯化钠溶液10ml+肾上腺素0.125mg , 面罩雾化吸入, 有利于湿化呼吸道，减少支气管痉挛及肺部并发症。本组2例拔管后出现喉头水肿，经雾化治疗后好转②翻身、拍背 拔除气管插管后让患儿取半卧位，每2小时协助患儿翻身拍背，鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽。咳嗽时可用手按住患儿胸部切口，防止过度震动而引起患儿胸部切口疼痛 ,导致患儿不敢咳嗽排痰。对于不会咳嗽的患儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽。一般在餐后1-2小时后进行，固定和保护好各种导管，要掌握力度，避免对病人造成损伤，注意保暖，避免着凉，密切观察病人面色、呼吸、心率等变化。
3 小结
手术治疗婴幼儿先心病是挽救患儿生命的有效手段。在麻醉、体外循环和手术技术保证的前提下，周到细致的呼吸道管理是心内直视手术后重要的监护内容之一,也是手术成功的关键[4]。术后实施正确的机械通气、做好气管插管的护理、保持呼吸道通畅以及拔管后的护理等措施有效地预防了术后并发症的发生，减轻了患儿的痛苦。
参 考 文 献
[1]刘晓红.循证护理在婴幼儿心内直视术后呼吸道管理中的应用[j].实用临床医药杂志,2007,3 (5):23.
[2]李艳鑫.小儿心脏直视手术呼吸道护理[j].医学论坛杂志,2006,27(2):93.
[3]陆柳雪. icu 经鼻气管插管术气道管理现状[j].右江医学,2008,36(3):345.
[4]许向东,尹光霞,岳秀红.婴幼儿体外循环术后呼吸道的管理[j].实用心脑肺血病杂志，2010.18(11):1708-1709.
