【摘要】  目的  对2008年—2009年科室发生的15例小儿picc（peripherally inserted central catheter ，外周至中心静脉导管）意外拔管原因进行分析并采取相应对策。结果  2009年—2010年意外拔管减少至4例，导管平均留置时间延长42天。
【关键词】  picc  意外拔管  导管断裂  导管堵塞  血栓形成  导管相关感染
        picc是经外周至中心的静脉导管，因其能够避免重复穿刺、避免药物外渗，保证治疗的同时减轻患儿痛苦，在小儿血液肿瘤科应用越来越广泛。但是临床应用中往往由多种原因导致意外拔管，加重了患儿家长的经济负担，也增加了孩子的痛苦，无形中也成为一种护患纠纷的隐患。本文对我科31例血液肿瘤患儿意外拔管原因进行分析并提出相应对策，以期延长导管留置时间。
        1  资料方法
        1.1临床资料  从2008年10月至2009年9月留置picc导管31例。白血病26例、神经母细胞瘤5例；男孩17例、女孩14例；年龄最小11个月、最大12岁，平均年龄3岁11个月。
        1.2方法  31例患儿均由具picc穿刺资质护士置入，均采用巴德单腔三项瓣膜式picc导管，院内均由picc资质护士维护，用3m敷贴固定，胸片示导管头端位于第5胸椎左缘即上腔静脉入口处。留置部位：颈外静脉1例、手腕部静脉11例、肘部静脉19例。在院治疗期间每天观察记录，出院随访记录。观察记录内容：导管使用情况、维护、并发症及其原因、措施及效果、拔管原因等。
        1.3意外拔管情况  31例患儿中失访1例，死亡2例，治疗结束拔管13例，意外拔管15例。意外拔除的15例picc患儿均为急性淋巴细胞白血病；男孩11例、女孩4例；3岁以下11例、3至6岁4例；留置时间最长281天、最短9天，平均留置时间140天。拔管原因：血栓形成1例、导管相关感染 3例、家长要求拔管3例、导管断裂4例、导管脱出4例。
        2  原因分析
        2.1 导管脱出4例  1例患儿留置于颈静脉，体内导管短仅8cm，由于孩子易哭闹出汗后3m敷贴粘性不佳，随着颈部活动导管完全滑脱；3例患儿休疗期间居住较偏远没有条件在医院维护，由家长维护，用纱布包裹，固定性差，1例患儿好奇心驱使把导管完全拔出；2例随着肢体活动导管脱出10cm以上，胸片示导管头端位于锁骨下静脉，推注ns时患儿主诉该部位疼痛，医嘱予以拔除。
        2.2导管断裂4例  4例患儿年龄为3—6岁，均为男孩，留置部位均为肘部静脉，导管断裂导致液体外渗部位均为导管与连接器套筒衔接处，发生断裂时间为导管留置后180天以后。原因可能为露在体外的导管成s或u型走向覆盖贴膜固定，这个年龄段孩子活泼好动不顾及导管，活动频率最多是前臂屈曲，此时桡侧肌肉肱桡肌及旋前圆肌收缩高出皮肤导致此处导管打折弯曲，长期以往受牵拉易受损。

当导管完全或不完全堵塞，即使10ml注射器冲管，管腔内压力仍会升高超出受损处所能承受的压力导致导管断裂。
        2.3 导管相关感染3例  1例患儿居家休疗期间发生，患儿留置导管侧手臂浸水，疏于看护未及时更换处理，导致逆行感染。表现为穿刺点红肿热痛；沿血管走向红肿、硬接、疼痛，并伴有体温升高。医嘱予外周和导管内同时抽取血培养，均为大肠埃希菌（+），导管内培养的菌落数比外周高6倍，且导管内比外周培养阳性结果时间早5个小时，有临床意义，明确导管感染，医嘱拔管导管培养为（+）[1]。2例在无导管内血液培养（+）指标下，患儿无原因发热，泰能q6h静滴效差，医嘱拔除导管端培养（－）。
        2.4 血栓1例  1例患儿形成血栓，年龄11个月，导管留置于腕关节上桡侧静脉，发生血栓时间为留置导管后35天。表现为带管肢体肿胀，与对侧肢体臂围宽1.2cm；触摸时哭闹；无明显皮温改变；给予静脉炎治疗无效，行彩色b超示带管血管管腔狭窄，血流缓慢，提示有血栓形成。实验室检查：血常规示血小板 350×10/l；纤维蛋白原。医嘱行全身尿激酶溶栓，溶栓后冲管时导管固定不良滑出体外。
        3  对策
        3.1 规范维护，减少导管受损  导管维护要点就是冲管和更换贴膜，最新研究提出：更换贴膜时导管不要摆成s或u型，而应偏离穿刺孔45°角摆放，能有效减轻肢体活动时导管受牵拉力，减少导管损害[2]；导管常规固定于前臂尺骨侧，屈肘运动时肌肉收缩较小，可减少连接器与导管相接处的导管打折，减少导管损伤；对于活动多的患儿，使用弹性绷带外固定；出汗较多的患儿，把贴膜更换成3m—hp高抗汗型敷贴，固定性明显优于3m普通贴膜。
        3.2强化患儿家长教育，提高依从性  通过家长课堂的讲解并且把导管使用和维护中的注意事项制成宣传手册发放给家长，使家长意识到导管维护至关重要。出院前一月起学习正确的导管维护方法，操作合格后才准许归家护理，否则应在当地有相关维护知识的医院进行维护。
        3.3全面评估，选择最适宜的静脉通道  留置导管前应从患儿年龄、血管条件、性格特征、家长的文化程度、依从性及院外维护可行性等多方面综合考虑给患儿留置最适宜的导管。
        3.4 提高穿刺技术，避免血栓形成  血管损伤、血液动力学改变、肿瘤患儿的高凝状态为血栓形成机制[3]，从血栓形成的源头抓起，选择管径粗把握大的血管，提高一次穿刺成功率，减少血管内膜的损伤，减少血栓形成。
        4  效果
        实行以上对策12个月，从2009年9月至2010年8月，留置导管43例，急性淋巴细胞白血病42例、神经母细胞瘤1例；男孩30例、女孩13例；年龄最小4个月、最大13岁，平均年龄5岁9个月。拔管情况：43例患儿中2例死亡、3例放弃治疗、4例失访、留置到期拔管10例、20例正常使用中、意外拔管4例。意外拔管4例中留置时间最短120天、最长230天，平均留置时间182天。 
参 考 文 献
[1]安友仲，曹相原，方强，等.《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》.
[2]梁仁瑞，梁爱萍，吴丽，等.《血液肿瘤患者picc意外拔管原因分析及对策》.护理学报，2009，07（16）.
[3]曽丽，杨莉，冯明英.《肿瘤患者股静脉picc致血栓的原因探讨及护理对策》.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（13）.