【摘要】  目的  探讨小儿肺炎支原体（mp）感染的肺外并发症。方法  回顾分析426例 mp感染患儿的临床资料。结果  426例mp感染中，72例有肺外并发症，发生率16.9%，主要有支原体脑炎、心肌炎、泌尿系统受累、肝功能损害、粒细胞减少、皮疹等。结论  mp感染可引起机体多系统损害，部分患儿可同时有2种或2种以上的合并症，少数以肺外合并症为首发症状，易误诊、漏诊，应引起重视。
【关键词】  肺炎支原体  儿童  并发症
        我院2003年1月—2009年12月共收治小儿肺炎支原体肺炎426例，其中有肺外表现者72例，现分析报道如下。
        1  临床资料
        2003年1月—2009年12月，所有病例均符合支原体肺炎诊断标准「1」。男220例，女206例。年龄：～5岁（20.6%），～14岁（79.4%），最小年龄为6个月。全部病例血清特异性肺炎支原体igm抗体阳性或咽拭子支原体聚合酶链反应（pcr）阳性。伴有肺外气管受累的72例（16.9%），男50例，女22例。年龄：～5岁14例，～14岁58例。
        2  肺外器管受累的临床表现
        2.1  泌尿系统损害  肾脏受累 共 13例，表现为血尿8例，蛋白尿++～+++/hp2例，明显水肿3例，3例血压增高，血清c3低于正常水平者2例。肾脏受累均为一过性，不伴肾功能损害。经治疗后血尿、蛋白尿恢复较快，c3亦在短时间内恢复，没有迁延不愈的病例。附睾炎2例，前列腺炎1例，静滴红霉素或阿奇霉素治疗效果显著。
        2.2  心血管系统受累 10例，其中心前区不适、心悸6例，心音低钝4例。ecg异常5例，主要表现为窦性心动过速、非特异性st-t异常、早搏。心肌酶检查：乳酸脱氢酶（ldh）、天冬氨酸转氨酶（ast）、肌酸磷酸激酶（ck）及其同工酶（ck-mb）3项中2项升高6例，3项升高4例。在控制肺炎的同时，给与营养心肌治疗，病情明显好转。另有1例心电图异常及乳酸脱氢酶升高者尚有心力衰竭表现，经强心苷短期治疗后心力衰竭很快纠正。
        2.3  神经系统损害  累计神经系统9例。分别为支原体脑炎6例，面神经炎3例。支原体脑炎主要表现为头痛、呕吐、嗜睡，脑膜刺激征阴性，3例出现惊厥。6例支原体脑炎脑电图均有轻、中度异常，表现为θ或δ节律的慢波。脑脊液检查4例轻度压力增高。2例头部ct检查示弥漫性脑水肿。静滴红霉素和对症治疗，病情很快控制，脑电图1个月后均恢复正常。另3例患儿于发热、咳嗽5d后出现左眼裂变小，闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪。经红霉素及能量合剂同时治疗，病情逐渐好转。所有病例均未遗留神经系统后遗症。
        2.4  消化系统损害  11例合并胃肠道症状，非特异性表现，如恶心、腹痛、呕吐等。肝大及gpt增高3例，予阿奇霉素及保肝、降酶治疗一个月后，肝功恢复正常。急性胰腺炎4例，患儿持续性上腹痛伴剧烈呕吐，血、尿淀粉酶升高，b超示胰腺肿胀，经抗支原体、抑制胰腺分泌、保护消化道粘膜治疗后，腹痛缓解，淀粉酶降至正常，10d复查b超，胰腺肿胀消失。 

       2.5  血液系统损害   血小板（＜100×109/l）5例，最低1例为4.5×109/l。单纯激素治疗无效，加用红霉素治疗效果显著。溶血性贫血2例，粒细胞减少3例。
        2.6  皮肤损害  皮疹8例，多为一过性充血性斑丘疹、丘疹样荨麻疹。1例皮肤损害严重，为多形性红斑，患儿皮肤多发小结节，触痛明显。冷凝集1：64，红霉素治疗后，皮疹全部消退，无色素沉着。
        2.7  肌肉及关节痛   5例。表现为一过性游走性膝、踝等大关节疼痛，无局部红肿及功能障碍，抗“o”、类风湿因子正常。有4例血沉轻度增快。1例出现双小腿腓肠肌疼痛，均为一过性。
        2.8  其他   耳鼓膜炎3例，其中一例患儿左耳有血性分泌物流出，左外耳道后壁与鼓膜紧张部有血性大疱。
        3   讨论  
        近年来肺炎支原体感染引起肺外并发症的报道不断增多「2」。对确切发病机制，目前尚无统一认识，主要有3种假说：①直接侵害：少数患儿血液、脑脊液或胸水中分离出肺炎支原体或检测到mp的dna，但迄今尚未在肺外器官中分离出支原体「3」；②毒素介导的损害；火鸡动物模型试验中，鸡败血支原体感染火鸡发生皮层动脉炎，但毒素尚未分离鉴定「4」。③免疫机制介导的损害：mp特殊顶端结构分泌的黏附蛋白与人cd4淋巴细胞ii型主要组织相容性复合体淋巴细胞蛋白的氨基酸序列同源，导致自身免疫产生交叉抗体，如现已在脑组织中查到的抗神经节苷脂抗体、抗半乳糖苷脂抗体等自身脑组织的抗体。另外，细胞免疫也在发病机制中起了重要作用。肺炎支原体可激活自身t淋巴细胞和多克隆b细胞的抗体，或介导细胞因子直接影响巨噬细胞、b细胞和t细胞。研究表明，mp感染急性期，外周血cd4细胞明显降低，cd8细胞明显身高，cd4/ cd8比值明显降低；白细胞介素-2（il-2）明显降低；no和tnf-a含量均明升高。这些细胞因子正常情况下在免疫调节方面相互诱导、相互制约形成了免疫调节网络，当mp感染时，这些细胞因子的紊乱导致肺内炎症加重并出现肺外各系统的并发症，受累脏器越多，改变越明显。
        本组患儿肺外症状出现占肺炎支原体感染住院病例的19.6%，多发生于年长儿，～5岁发病率占30.0%。72例患儿中，累及神经系统9例（12.5%），以支原体脑炎为主要表现。消化系统11例（15.2%），主要表现为非特异性消化道症状、肝功能轻中度损害。心血管系统10例（13.9%），主要表现为心肌炎。血液系统受累则以血小板减少为主（7%）。泌尿系统以水肿、高血压、血尿为主。皮肤受累亦较常见，本组8例（11%），主要表现为多形性红斑、丘疹。此外尚有肌肉、关节痛、中耳炎等。
        支原体肺炎诊断不难，但当有肺外表现时可使病情复杂化，故对不典型病例伴肺外表现时或以肺外表现为首发症状者，以细菌或病毒感染不能完全解释，应考虑到支原体感染引起多脏器损害的可能。有条件应做有关mp诊断的快速检测，如pcr-mp-dna和血清抗mp-igm等，以早期诊断，早期治疗。
参 考 文 献
[1]诸福堂，吴瑞萍，胡亚美.实用儿科学[m].（第6版）.北京：人民卫生出版社，1996，1172.
[2]何爱宝，潘素珍.肺炎支原体感染及其心血管并发症的分析[j].临床儿科杂志，1997，15（4）：264.
[3]feigin rd,cherry td. pediatric infection diseases[m].1th ed. philadelphia：wb saunders company,1987.1908.
[4]俞志凌，袁壮，刘春峰.肺炎支原体感染所致中枢神经系统损害22例临床分析[j].中国实用儿科杂志，2000，15（8）：459.