作者：刘铭 成仲夏 胡宁 刘霞 

【摘要】  目的  观察人工鼻泪管经鼻腔逆行植入术的临床疗效。方法  将行人工鼻泪管经鼻腔逆行植入术治疗泪道阻塞的泪囊炎50例设为观察组，与43例单纯泪囊鼻腔吻合术的对照组进行比较。结果  人工鼻泪管经鼻腔逆行植入术在术后流泪改善，降低复发率及减轻术后疼痛上明显优于单纯泪囊鼻腔吻合术（p<0.01）。结论  人工鼻泪管经鼻腔逆行植入术有效杜绝了泪囊炎的复发，减轻术中术后疼痛，是治疗泪囊炎的有效方法。
【关键词】  人工鼻泪管  泪囊炎
        慢性泪囊炎为临床眼科常见的外眼疾病，通常在鼻泪管下端阻塞，泪囊内有分泌物滞留的基础上发生，常见致病菌为肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌，其中以女性最常见。我院眼科自2008年3月至2010年9月，采用人工鼻泪管经鼻腔逆行植入术50例慢性泪囊炎患者，与传统泪囊鼻腔吻合术方法相比较治疗效果较理想，现报告如下:
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  选取2008年3月至2010年9月在我院眼科住院接受手术治疗的慢性泪囊炎患者，共93例，其中右眼53例，左眼40例，病程5-20年，平均5年。将93例患者随机分成两组，观察组（50例）：采用人工鼻泪管经鼻腔逆行植入术，其中男性20例，女性30例，年龄32到60岁，平均46岁。对照组（43例）：采用单纯泪囊鼻腔吻合术，其中男性13例，女性30例，年龄30到50岁，平均42岁。两组一般情况无显著性差异。
        1.2 治疗方法  两组患者均于术前30分钟，予1%麻黄素+2%地卡因棉片行病侧鼻腔泪道麻醉。观察组：采用泪囊区皮下及眶下神经浸润麻醉，空心探针由下泪小点探通泪道至下鼻道鼻泪管开口，由空心探针注水，询问鼻腔及口咽部是否有水，将引导马尾丝经空心探针送入鼻腔，并将引导丝由前鼻孔勾出。由引导钢丝引导放置扩张器扩张鼻泪管后，推入人工鼻泪管支架进入鼻泪管，退出引导丝及泪道扩张器，大量生理盐水冲洗，术毕涂氧氟沙星眼膏单眼纱布覆盖术眼，次日换药，左氧氟沙星滴眼液滴眼（1天4次）和曲安奈德喷鼻剂喷鼻（1天2次），冲洗泪道每周3-5次，连续1周。对照组：麻醉方法同观察组，由内眦鼻侧5mm、内眦腱上方5mm处开始做皮肤切口，平行于泪前嵴，稍向颞侧弯曲弧形，长约20mm，深达皮肤全层，分离皮下组织和肌肉，置入泪囊撑开器，暴露泪前嵴和内眦腱，在泪前嵴切开骨膜，不切开内眦腱，分离骨膜，再分离泪囊窝骨膜及泪囊壁。在泪囊窝的前下部超过泪前嵴约2mm,造骨窗大小约10mm×12mm,用泪道探针自泪小管插入，将泪囊鼻侧壁顶出，作泪囊切口呈“i”形，并在鼻粘膜上作一相应的“i”形切口，缝合泪囊和鼻粘膜后瓣，用枪状镊将纱布送到骨窗口，部分拉入泪囊，缝合泪囊和鼻粘膜前瓣，再分层缝合骨膜及眼轮匝肌和皮肤，单眼包扎，包加轻压力绷带，其他处理同观察组。
        1.3疗效评定标准：痊愈：泪道冲洗通畅，无阻力；未见分泌物及液体返流，流泪、流脓症状明显改善，且门诊复查1年以上无复发。显效：冲洗基本通畅，有流泪症状，冲洗未有脓性分泌物及液体返流，球结膜稍充血，用抗生素眼液可以缓解。有效：冲洗欠通畅，探通后冲洗泪道通畅，冲洗未有脓性分泌物返流，用药可以缓解。无效：术后仍流泪，流脓，结膜充血，冲洗不通畅，仍有脓性分泌物返流。
        1.4疼痛程度测定方法  采用vas分级法，即视觉模拟评分法，具体方法：在纸上画一条10cm长的直线，两端分别表明0和10,0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，让患者根据自己在手术当中及术后自己感受到的疼痛程度在纸上作出标记，3分以下为轻微痛，可以忍受，4到6分疼痛影响睡眠，尚能忍受，7到10分为强烈疼痛，难以忍受。
        2  结果
        2.1 两组疗效比较表  见表1。
        表1  人工鼻泪管经鼻腔逆行植入术与鼻腔泪囊吻合术疗效比较（例） 
        
        注：（1）与对照组比较χ2=6.77，p<0.01。
        2.2两组症状、阳性体征消退时间比较  见表2。
        表2  两组症状、阳性体征消退时间比较 
        
        注：观察组与对照组比较，p值均<0.01。

        2.3并发症  慢性泪囊炎采用鼻腔泪囊吻合术的并发症一般不会很严重，手术者在术前须严格掌握手术指征，包括局部和全身的适应症。如术前血压、血糖及其他全身慢性病的控制，术眼局部有无炎症如结膜炎、角膜炎，慢性泪囊炎急性发作，除了术前这些指征，术后常见并发症为吻合阻塞致手术失败，再次手术难度较大。
        3  讨论
        泪囊炎有急性和慢性之分，慢性泪囊炎主要症状为泪溢，严重者泪溢使皮肤潮红，糜烂。挤压泪囊区有粘液或粘液分泌物自泪小点溢出。它是眼部感染病灶，可引起结膜炎症[1]。角膜存在损伤时，可致角膜溃疡，因此是对眼球构成的潜在威胁，治疗多以手术为主。自从1904年toli’s开展鼻腔泪囊吻合术以来，多采用此术式治疗慢性泪囊炎，多数学者认为外路手术成功率高，其疗效在90%左右；但鼻腔泪囊吻合术术中出血多，手术时间长，具有一定的组织损伤性，如切开皮肤、面部瘢痕和凿除鼻骨、手术创伤大等缺点。
        采用人工鼻泪管经鼻腔逆行植管是一种微创治疗方法，对单纯鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎及不适合行鼻腔泪囊吻合术的患者有较好的治疗效果。具有以下优点：1.操作简单、安全、省时；2.创伤小，术中出血少；3.无皮肤切口，术后不留瘢痕；4.手术成功率高；5.支架材料理化性能稳定，不出现排斥现象[2]。为提高成功率，术前应行鼻腔检查和泪道造影，明确鼻中隔和鼻甲之间是否有足够的引流空间，对估计手术效果有重要意义。
        在本报告中的泪囊鼻腔吻合术病例中，有2例病人发生堵塞，再次手术时发现因骨窗封闭再次手术困难，采用一次性逆行植管。1例通畅，1例仍不通畅，放弃。另1例因皮肤缝合处有硬结，产生不适，取出线头后，皮肤对合齐，生长好。鼻腔吻合术毕的皮肤缝合建议不采用分层缝合。人工鼻泪管逆行植管患者中术后阻塞3例，用鼻内窥镜检查堵塞位置，发现伞部有肉芽组织堵塞，经鼻腔取出后，1例清除肉芽组织后重新植入。随访半年泪道通畅。1例未再植入，3月内冲洗泪道通畅后失访问。鼻泪管支架伞状部的肉芽组织阻塞是手术后远期并发症之一，目前尚无有效的预防方法。另外，因人工鼻泪管伞部材料特殊，长期放置在鼻腔内长时间有无并发症，有待进一步观察[3]。
        参 考 文 献
        [1]葛坚，赵家良.眼科学.人民卫生出版社，2005:151.
        [2]胡继发，周太平，林水龙，谭纲.鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞疗效分析.中华实用眼科杂志，2008，11(26):1232-1233.
        [3]肖满意,蒋幼芹,张子曙.鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞.中华眼科杂志，2002,38(5):289-291.