【关键词】  前列腺癌；骨转移；多发性骨髓瘤

　　1  病例介绍
   
　　患者男性，75岁，主因腰骶部周围疼痛1月余，加重5天入院。无尿频、尿急、尿痛，无明显排尿困难，3个月来体重减轻约10kg。既往有2年余双下肢踝关节浮肿病史，有反复肺部感染病史，曾多次住院治疗。查体：生命体征正常，中度贫血貌，双下肢踝关节凹陷性水肿。辅助检查：血常规：rbc2.28×1012/l，wbc5.6×109/l，hgb63g/l，plt80×109/l。肝功能：tp57.7g/l,alb 30.3g/l。血沉58mm/小时，碱性磷酸酶（akp）542u/l，血尿素氮11.01mmol/l。尿－本周氏蛋白试验阴性，b超示：前列腺肥大并钙化斑，肝脏未见占位性病变，膀胱及双肾未见异常。x光片示：腰椎生理曲度变直，各椎体见明显的骨质增生影，第3、4、5椎间隙前宽后窄改变，腰椎及骶髂关节骨质密度普遍性增高。骨盆诸骨、下腰椎椎体及附件、骶骨均见骨质密度不同程度升高，骨小梁增粗增多，双髋关节、骶髂关节间隙变窄，模糊。入院诊断：多发性骨髓瘤（硬化型）。骨痛先后予芬必得、戴芬、度冷丁、美菲康等止痛治疗，但疼痛无明显改善；予输红细胞混悬液，人血白蛋白纠正贫血及低蛋白血症，但病情无明显好转。后经全院会诊，骨科分析患者主要症状有腰骶部疼痛、贫血、体重减轻，反复肺部感染，查血碱性磷酸酶增高、血沉增快、血尿素氮增高，血红蛋白降低，结合患者骨盆及腰椎平片，为异常增高的密度影，只见骨质密度改变，而脊柱、椎体骨质未破坏，考虑成骨性转移癌可能性较大。会诊后查血清前列腺特异性抗原(psa)>5000ng/ml。骨髓活检提示：（髂骨）骨髓组织中有腺癌存在，异型细胞团ck(+),lca(-)。经直肠前列腺b超示：前列腺外腺不均质回声区及低回声团（性质待定，前列腺癌）。行直肠指检见：前列腺表面凹凸不平，右叶硬，高度提示前列腺癌。经直肠b超引导下会阴穿刺取前列腺组织活检证实前列腺癌（腺癌）。据此，明确诊断：前列腺癌并骨转移。转至外科在全麻下行双侧白膜下睾丸切除术。术后口服康士得50mg，1次/日治疗，并予输血、营养支持等治疗，病人腰骶部疼痛、贫血、下肢浮肿等症状均有明显改善；术后2周psa（降至455ng/ml）、akp（降至118u/l）均明显下降。

　　2  讨论
   
　　前列腺癌（pca）是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，pca病程中70%－80%发生骨转移，40%－50%以骨痛就诊，对老年男性发生骨转移瘤，尤其以中轴骨为主的多发转移灶及累及骨盆的单发病变者，应考虑排除pca。

　　2.1  误诊原因分析  (1)对两病种影像学的鉴别分析不到位：未能捕捉到某些特殊的x线征象，本病例应以影像学检查为突破点，腰椎及骨盆片，为异常增高的密度影，骨质密度改变，而脊柱、椎体骨质未破坏。而多发性骨髓瘤的骨质改变应该是在骨质疏松的基础上出现多发的点片状密度减低区及边界清的虫蚀样骨破坏，部分病例合并病理性骨折，其中，虫蚀样，穿凿样骨破坏诊断价值较高，硬化型多发性骨髓瘤罕见［1］。必要时行放射性同位素骨扫描，敏感度更高，目前为最常用的排除及确认肿瘤骨骼转移的影像学检查手段。(2)对某一异常升高的生化检验项目没有引起足够的重视，本病例中akp异常升高，应联想到有骨转移癌的可能性。而老年男性前列腺癌最常见的远处转移部位为骨骼，约65～75%中晚期前列腺癌患者在癌症自然发展过程中发生骨转移［2］，只有拓展思维，正确分析，才得到正准确的诊断。(3)过份强调临床症状，即腰部疼痛，慢性贫血，反复感染，肾功能异常，与多发性骨髓瘤常见症状类似，思维较局限，没有对其它的辅助检查加以进一步的分析。(4)近年来老年男性前列腺癌患病率逐渐增高，但临床医生对此警惕性不高，医院各科间协作不足，以腰骶部疼痛为首发症状，首先联想到的是本科的疾病，专病专科医生诊断思路较局限在一个范围，一个系统，忽略了其它的表现，对单一线索没有仔细查找原因，没有更深入地采集病史及作细致的体格检查。

　　2.2  预防误诊对策  前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，是唯一最先发生骨转移而非内脏转移的实体肿瘤［3］。首先临床医生要有足够的认识，对以腰骶部疼痛为首诊的老年男性患者，和(或)有泌尿系统症状的，应重视直肠指检、经直肠b超和血清前列腺抗特异性抗原（psa）测定，此为临床诊断前列腺癌的基本方法。直肠指检可以发现前列腺结节、坚硬。超声可发现前列腺内低回声病灶及其范围。前列腺癌常伴有血清psa升高，有淋巴结转移和骨转移的病灶随血清psa水平增高而增多。前列腺癌的确诊依靠经直b超引导下前列腺系统性穿刺活检，根据所获组织有无癌变作出诊断［4］。总之，临床医生要加强学习，提高对本病的警惕性，老年男性患者，遇到骨痛、贫血、下肢浮肿、反复感染、psa值、akp值升高的，应作全面的体格检查及辅助检查，才能防止误诊漏诊。

【参考文献】
  　　［１］ 吕银，马祖胜.多发性骨髓瘤3例误诊分析［ｊ］.武警医学，2007，3(18)：215.

　　［2］ 陆嘉德.前列腺癌骨骼转移的治疗策略［ｊ］.中国癌症杂志，2007，3(17)：213.

　　［3］ 李林法.现代骨转移瘤诊治学［ｍ］.北京：科学出版社，2006.122.

　　［4］ 吴在德.外科学［ｍ］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.695.