作者：宋文玖,彭维江,高志成，李林

【摘要】  目的 探讨胆肠吻合术在胆道外科中的合理应用。方法 对21例胆肠吻合术的临床资料进行回顾性分析，探讨胆肠吻合术应注意的问题。结果 21例住院期间总并发症发生率76%(16/21)，手术死亡率10%(2/21)。11例术后效果较好，5例效果较差，其中3例需再次手术。结论 外科医生应熟知胆肠吻合术的类型及优缺点，严格掌握适应证，合理应用胆肠吻合术。

【关键词】  胆道外科;胆肠吻合术;应用

　　abstract objective to discuss the reasonable application of cholangioenterostomy in biliary surgery.methods a retrospective analysis was made the clinical data of 21 cases receiving cholangioenterostomy.result the total occurrence of complications during hospitalization was 76% (16/21) and the operative mortality was 10% (2/21); the effect in 11 cases was good but poor in 5 cases, 3 of the 5 needed a second operation.conclusions it is basic for surgeons to have a good understanding of cholangioenterostomy so as to apply chlangioenterostomy reasonably with a strict control of operative indications.

　　keywords biliary surgery cholangioenterostomy application

　　胆肠吻合术是用于治疗胆道良恶性梗阻、医源性损伤等胆道外科疾病，是重建胆汁内引流的重要方法。胆肠吻合术包括自肝内外胆管、胆囊、胆总管等部位与肠道间的吻合。不同的胆肠吻合术式对肝功能改善、梗阻性黄疸缓解，特别是术后胆道感染等问题，都是临床外科医师非常关注的。为探讨胆肠吻合术应注意的问题，我们对我院近10年来应用胆肠吻合术的21例临床资料进行回顾性总结并结合近年文献分析报道如下。

　　1 临床资料

　　1999年1月至2009年1月因胆石症和(或)肝内外胆管梗阻的良恶性疾病行胆肠吻合术共21例。其中男8例，女13例，年龄10～77岁。其中医源性胆管损伤5例;先天性胆总管囊肿4例;胰头及壶腹部肿瘤8例;肝内外胆管结石和(或)并胆管狭窄4例，行胆囊空肠吻合术3例;胆总管十二指肠吻合术2例;胆总管(囊肿切除)空肠端侧吻合术6例;胆总管空肠侧侧吻合术10例。

　　2 结 果

　　2.1 并发症发生率及手术死亡率 住院期间总的并发症发生率为76%(16/21)，手术死亡率10%(2/21)。并发症的发生与患者年龄、并存基础疾病、原发病的种类、肝功能损害程度、具体术式的选择等有密切关系。吻合口瘘4例，均经充分引流延迟拔管等保守治疗痊愈。胆道出血2例：其中1例，经再次手术探查吻合口处出血，予以止血，顺利恢复;1例转上级医院行肝左动脉栓塞治愈。膈下脓肿1例，经反复在彩超监视下穿刺抽脓而治愈。死亡病例中：1例死于术后肝功能恶化并发肝肾综合征;1例死于糖尿病合并肺部感染、呼吸衰竭。

　　2.2 术后随访及疗效 随访采用门诊复诊、电话及家访形式。有3例失访。随访结果：7例术前症状基本消失，体重增加;4例术后早期有症状，经药物治愈;5例症状发作频繁，甚至比术前更重，其中3例需再次手术。3例术后三个月死亡。

　　3 讨 论

　　正常胆道内是一种无菌内环境。而保持这种生理状态的重要结构是胆胰管共同开口处的oddis括约肌。oddis括约肌通过主动的周期性的收缩舒张活动调节胆道与十二指肠之间的压力,调节胆汁排入十二指肠和防止胃十二指肠液的逆流。各种方式的胆肠吻合术都不能重建oddis括约肌的生理功能。胆肠吻合后并发症发生率及再手术均很高[1]。因此,保留oddis括约肌在胆道外科治疗中具有重要的临床意义。

　　胆肠吻合术自从riedel医师于1888年施行笫1例胆总管十二指肠侧侧吻合术以来,已有100多年历史。无论是初期的胆总管十二指肠吻合术,还是后来在roux-en-y吻合基础之上的各种抗反流术,均不能达到正常胆道生理状态。虽然各种不同胆肠吻合术式各有各自优点,但是,我们必须清醒认识到胆肠吻合术的缺点和相关并发症，主要有[2]:(1) 废用了oddis括约肌的生理功能,使胆汁引流永久性改道。目前任何一种术式均不能完全替代oddis括约肌功能，这是胆肠吻合术后胆管炎发生的一个重要诱因。(2)胆肠吻合术后改变了肠道的正常解剖和生理功能。吻合处肠襻蠕动发生改变并且与十二指肠蠕动不协调，影响引流效果，易发生引流物瘀积，增加逆行感染的机会。(3)肠道菌群易位。(4)反流性胆管炎。(5)诱发癌变。胆道良性疾病行胆肠吻合术后发生胆管癌，已有文献报道。因此，外科医生应该严格掌握适应证，不能滥用胆肠吻合术。文献提出胆肠吻合术适应证[3]：(1)肝内胆管结石，手术难以清除，纠正胆管狭窄后作胆肠吻合以利胆汁引流。(2)肝外胆管肿瘤、胆道外伤、医源性胆道狭窄等切除或修复手术后胆管缺损过大，不能做对端吻合时。(3)先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等疾病手术后胆道重建。(4)解除晚期壶腹周围、胰头恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。(5)肝脏部分切除后断端胆管作内引流。(6)胰十二指肠切除术后消化道重建。(7)因结石嵌顿、外伤、肿瘤及其他原因致oddis括约肌功能受损时。

　　对于各种胆肠吻合术的术式选择和应用。外科医生应熟知胆肠吻合术的不同类型及优缺点。结合患者的病情、术者的能力等情况采用适当的手术方式，以获得更好冶疗效果。手术后胆道并发症关键在于预防。近年来，基层医院开展胆道手术越来越多，越来越难。胆道损伤、狭窄的并发症增多，应引起重视。在实际工作中，我们深刻体会道：医源性胆道损伤与术者素质密切相关。我院1例胆总管横断伤，二期行胆肠吻合术后，反复胆道感染并发结石，拟再次手术，而患者不堪忍受病痛折磨于术前自杀。教训深刻。黄志强院士指出[4]：提高外科医生的全面素质是预防胆道术后并发症发生和提高对并发症处理应变能力的根本措施。

【参考文献】
  　[1] 万 涛，周宁新.保留oddis括约肌在肝胆管结石病外科治疗中的意义[j].中国实用外科杂志,2004,(2):119.

　　[2] 梁力建,李绍强.胆石症胆肠吻合的重建[j].中国实用外科杂志,2004,(9):536.

　　[3] 窦科峰,杨雁灵.胆道再次手术(胆肠吻合) 的指征及术式选择[j].中国实用外科杂志,2006,(3):232.

　　[4] 黄志强.重视胆道外科急症的诊断与处理[j].中国实用外科杂志,2003,(6):321.