作者：何超蔓，陈曼玲，黎明鸾，胡春霞，吴小妹，卢斋，金松
【摘要】 目的：探讨新辅助化疗(nact)对提高宫颈癌临床治疗效果的意义。方法：收集2006年8月～2009年1月住院的ⅰb～ⅱb期宫颈癌患者22例，采用2个疗程的静脉化疗之后，14例行宫颈癌根治术，8例ⅱb期患者行放疗。并观察化疗临床症状缓解情况、肿瘤大小的变化、化疗的毒副反应以及术后病理检查情况。结果：(1)临床症状缓解情况：22例中完全缓解14例(63.64%)，明显缓解4例(18.18%)，中度缓解4例(18.18%);(2)肿瘤消退情况:完全缓解(cr)3例(13.64%)，部分缓解(pr)9例(40.91%)，好转(mr)5例(22.73%)，稳定(sd)5例(22.73%)。结论：宫颈癌新辅助化疗是安全有效的，缩小了局部病灶，提高了手术切除率。
【关键词】 宫颈癌;新辅助化疗;手术治疗
[abstract] objective: to study the clinical effects of new adjuvant chemotherapy (nact) on cervical carcinoma. methods: retrospectively analyzed clinical data of 22 cases with cervical cancer at ⅰbⅱ b stage during 2006.82009.1.all cases were treated by intravenous chemotherapy for 2 courses including 14 cases with radical hysterectomy and 8 cases at ⅱb stage with radiotherapy. observed status of clinical symptoms, size of tumor, side effect of chemotherapy and postoperative pathological analysis. results: 14 out of 22 cases were relieved completely (63.64%), 4 cases were obviously alleviated (18.18%), and 4 cases were relieved moderately (18.18%). 3 cases were complete effective (13.64%), 9 cases were partial effective (40.91%), and 5 cases were improved (22.73%), cases were stable diseases with efficacy rate as 77.27% (17/22). conclusion: nact is save and effective, it can reduce local disease focus and increase the resection rate.
[key words] cervical cancer; new adjuvant chemotherapy; operation
宫颈癌为常见的妇科恶性肿瘤之一，占女性生殖系统恶性肿瘤的首位。手术和放疗是宫颈癌的主要治疗方法，早期以手术治疗为主，中、晚期大多采用放射治疗。近年来随着对宫颈癌新辅助化疗的研究增加了手术切除率，对提高宫颈癌治疗的临床疗效及生存有着重要意义[1]。本文对我院2006年8月～2009年1月收治的22例ⅰb～ⅱb期宫颈癌患者术前进行全身化疗，观察化疗后临床症状缓解情况、肿瘤大小的变化、化疗毒副反应以及术后病理检查情况，并评价新辅助化疗在宫颈癌治疗中的作用及安全性。现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在我院2006年8月～2009年1月住院的22例ⅰb～ⅱb期宫颈鳞癌患者，局部肿瘤≥4 cm;宫颈局部桶状、质硬，以内生型溃疡为主，出血明显;盆腔检查宫旁增厚、弹性欠佳， 但未达盆壁。所有病例均经宫颈活检或阴道镜下活检病理确诊，按国际妇产科联盟(figo)临床分期，ⅰb期3例， ⅱa期7例，ⅱb期12例，年龄32～61岁。
1.2 方法
本组患者全部采用静脉化疗，并水化3 d， 液体量不少于3 500 ml， 记录24 h出、入量，常规在化疗期间给予速尿20 mg静脉推注，化疗前静脉推注托烷司琼5 mg，减少胃肠道反应;推注地塞米松10 mg，减少过敏反应。22例鳞癌患者中6例(27.27%)采用pb[顺铂(ddp)+博来霉素(blm)]化疗方案; 2例( 9.09%)采用pvb[ddp+长春新硷(vcr)+blm]方案;1例(4.54%)采用ibp[异环磷酰胺(ifo)+blm+ddp]方案;13例(59.09%)采用pt(ddp+紫杉醇)方案。pb具体用法：第1天用(ddp 70 mg/m2，第1～3天用blm 25 mg·m2·d1。pvb具体用法：第1天用ddp 50 mg/m2和vcr 1 mg/ m2，第1～3天用blm 25 mg·m2·d1。ibp具体用法：第1天用ddp 50 mg/m2，blm15 mg,第1～5天ifo 1 000 mg·m-2·d-1， mesna 200 mg/m2，静脉滴注，ifo用后0、4、8 h各用1次，第1～5天。pt具体用法：紫杉醇135～175 mg/m2 3 h内静脉滴入后，予ddp 50～70 mg/m2静脉滴入，本组病例在使用紫杉醇前12 h和6 h口服地塞米松20 mg，化疗前30 min分别静脉注射苯海拉明25 mg、西米替丁300 mg、托烷司琼5 mg及地塞米松10 mg;期间给予水化、止吐及利尿药物。采用2个疗程化疗，化疗间隔为21 d。化疗2～3周后14例行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，8例ⅱb期患者行放疗。术后有不良预后因素的病例加用盆腔外照射放疗或化疗。
1.3 疗效评定标准
根据治疗前的临床分期,化疗后评价局部肿瘤及宫旁情况。⑴临床症状缓解标准：根据阴道流血、阴道分泌物、疼痛、肿瘤压迫等症状分为5级：0级完全缓解;1级明显缓解; 2级中度缓解;3级轻度缓解， 4级为未缓解或加重。肿瘤消退标准：完全缓解(cr)：肿块消失;部分缓解(pr)：肿块缩小50%以上;好转(mr):肿块缩小25%～50%;稳定(sd)：无新病灶出现;进展(pd):肿块增大，治疗期间有新肿瘤病灶出现。显效包括cr、pr;有效包括cr、pr、mr;无效包括sd、pd。化疗毒副反应评定参照who抗癌药物毒副反应分度标准。
2 结果
2.1 临床疗效
2.1.1 临床症状缓解情况 本组22例患者经过2疗程化疗后，ⅰb期完全缓解2例(66.67%)， 1例明显缓解;ⅱa期完全缓解5例(71.43%)，1例明显缓解，1例中度缓解;ⅱb期完全缓解7例(58.33%)， 2例明显缓解，3例中度缓解。
2.1.2 肿瘤消退情况 本组病例化疗总有效率为77.27%(17/22)，其中cr 3例(13.64%)，pr 9例(40.91%)，mr 5例(22.73%)。ⅰb期cr 1例(33.33%)，pr 2例(66.67%);ⅱa期cr 2例(28.57%)， pr 3例(42.86%)， mr 1例(14.29%)，sd 1例(14.29%);ⅱb期pr 4例(33.33%)，mr 4例(33.33%)，sd 4例(33.33%)。
2.2 化疗毒副反应
主要为骨髓抑制和消化道反应、脱发和神经毒性。骨髓抑制患者经用粒细胞集落刺激因子治疗后均能恢复正常。消化道反应主要是恶心、呕吐，经预防性应用止吐药物，程度均较轻。所有病例均未发生过敏反应及心脏毒性。
2.3 手术及术后病理检查情况
所有手术患者宫颈、阴道病灶明显缩小，宫旁组织变软有弹性，手术时分离输尿管隧道、阴道膀胱间隙、膀胱宫颈间隙和直肠阴道间隙时出血均较少，手术过程顺利。所有手术患者均能顺利切除病灶并达到切缘距离病灶2～3 cm以上。术后病理检查示4例患者阴道切缘有肿瘤浸润，4例盆腔淋巴结阳性, 无宫旁组织浸润脉管癌栓。本组手术病例出血≥500 ml 3例，淋巴囊肿2例。无输尿管损伤及尿潴留。
3 讨论
从上世纪80年代开始,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy， nact)逐渐应用于局部晚期宫颈癌。nact指在主要治疗手段前给予的化疗，属辅助性化疗范畴。其主要意义：(1)缩小肿瘤体积，利于肿瘤的完整切除;(2)改善宫旁浸润程度，使分期下降到可以手术的期别;增加手术切除率和减少手术风险;(3)缩小肿瘤体积，提高放射治疗的敏感性;(4)消灭微转移，减少不良预后因素，降低复发率，提高患者的生存率。通过化疗，可客观评价肿瘤对化疗的反应，为患者术后的治疗提供依据[2,3]。从目前的国内外文献来看，nact的适应证尚不统一，ⅰb2～ⅳa均有。2003年figo推荐ⅰb2和ⅱa巨块型宫颈癌患者初次治疗可选择nact (3个疗程的以铂类为主的快速输注化疗)，随后给予子宫根治术或术后加放疗[4]。国内有作者认为[5]，nact的适应证为:(1) ⅰb2期宫颈癌;(2) ⅰb期及ⅱa期宫颈癌，但是伴有不良的预后因素;(3)局限性晚期宫颈癌的降分期(ⅱb～ⅳa)。
本文回顾性分析22例ⅰb～ⅱb期宫颈鳞癌患者进行新辅助化疗的临床资料，结果显示化疗有效率为77.27%，显效率(cr+pr)为54.55%。与吕娟等[6]的报道一致。于月成等[7]认为化疗所取得的效果都是短暂的，应争取在最有利时机完成手术，否则可能会造成选择性耐药的肿瘤株获得生长机会，反而延误了手术治疗时机。我们的体会是经过化疗可以使盆腔肿瘤缩小，癌组织局限，从而使周围组织界限清晰、疏松，有利于手术顺利进行。本组患者手术时分离输尿管隧道、阴道膀胱间隙、膀胱宫颈间隙和直肠阴道间隙时出血均较少。所有手术患者均能顺利切除病灶并达到切缘距离病灶2～3 cm以上。由于nact是短疗程化疗，药物累积量小，本组资料中所有病例均无严重化疗反应，且化疗对患者的生存质量无影响。
本研究的样本较小，随访时间短，关于肿瘤复发率、无瘤生存率、总生存率的观察结果尚欠缺，新辅助化疗的疗效还需要更多的临床随机对照试验和更长的随访时间。
【参考文献】
1 yamakawa y, fujimura m, hidaka t, et al. neoadjuvant intraarterial infusion chemotherapy in patients witil stageⅰb2ⅲb2 cervicl cancer[j]. gynecol oncol, 2000,77(2):264.
2 陆枰,孙丽君,施如霞,等.介入化疗前后宫颈癌组织端粒酶活性的检测[j].实用临床医药杂志，2009，13(1)：8587.
3 宋水勤,张国楠.宫颈癌新辅助化疗现状[j].实用医药临床杂志, 2005, 2(2): 22.
4 常桂霞，崔建男，吴才凤.放疗联合化疗与单纯放疗对ⅰb～ⅱa期宫颈癌疗效的对比观察[j].实用临床医药杂志，2008，12(1):9899.
5 程晓东,谢幸,吕卫国.局部晚期宫颈癌新辅助化疗临床应用的进展[j]. 中华医学杂志,2005,85(30):21542156.
6 吕娟,刘志鹏,范裕如.新辅助化疗治疗宫颈癌31例临床观察[j].实用妇产科杂志,2006,22(8):468471.
7 于月成,汪海丹,辛晓燕,等.术前介入化疗治疗巨块型宫颈癌52例疗效分析[j].第四军医大学学报,2004,25(6):559.
