作者：符红霞 ，李浩勇，吴卫红，梁培育
【摘要】 目的：探讨b 超定位在体外冲击波碎石(eswl)治疗输尿管结石的临床价值。方法：回顾性分析1999年6月～2008年12月运用wdeswl 91型和hk·eswlvm型碎石机在b超定位下对681例输尿管结石进行碎石治疗的临床资料，并观察治疗过程，电压，冲击次数，声像图特点等情况。结果：681例输尿管结石中，一次性碎石成功171例(25.1%)，复震292例(42.9%)，碎石失败218例(32.0%)，有效率为68.0%。 结论：b超定位准确、安全、无辐射，是eswl治疗输尿管结石定位的主要方法之一。
【关键词】 输尿管结石;体外冲击波碎石;超声检查
[abstract] objective: to investigate the clinical value of treating ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy under the guidance of bultrasound. methods: clinical data of 681 cases of ureteral calculi that underwent extracorporeal shock wave lithotripsy operation (wdeswl91 or hk. eswlvm) under the guidance of bultrasound were retrospective analyzed. related information such as voltage, shock times and the bultrasound images were also analyzed. results: with a total effective rate of 68.0%, 171 out of the 681cases had calculus crushed after one treatment (25.1%), 292 cases (42.9%) underwent subsequent treatment and 218 cases (32.0%) failed. conclusion: as a safe, accurate method which is also free of radiation, bultrasound is a preferred method for localization in the treatment of ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy.
[key words] ureteral calculi; extracorporeal shock wave lithotripsy; bultrasound
体外冲击波碎石(eswl)是目前治疗输尿管结石的一种非手术治疗的主要手段 。1999年6月～2008年12月我院采用b型超声显像仪进行定位，eswl治疗输尿管结石681例，获得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组输尿管结石681例，男性401例，女性280例。年龄11～77岁，平均 38.5岁。结石位于左侧398 例，右侧283例，其中输尿管上段结石278例，中段结石235例，下段结石168例;腹部平片(kub)及静脉肾盂造影检查(ivu)后发现，阳性结石530例，阴性结石 151例，伴不同程度肾积水者439例;结石大小 2.4 cm× 1.5 cm～0.5 cm×0.5 cm。均未施行麻醉。
1.2 治疗方法
首先选用麦迪6000或cs240型超声显像仪进行定位，探头频率为3.5 mhz。然后采用广东维达集团生产的wdeswl91型碎石机和深圳彗康生产hk·eswlvm型碎石机进行碎石。碎石术前患者适度充盈膀胱，在上机定位前，先采用b超检查结石的位置、数量、形态、最佳探测部位及最短结石至皮肤的距离，必要时在皮肤上做好标志。根据b超探测的距离、方向，调整反射器角度，机上探头位置和水囊高低，并在水囊和探头上涂抹耦合剂，然后患者上机，使原先做好的标志贴紧探头，一边微调碎石机的三维运动，一边在b超图像上寻找结石影像，使结石影像调至图像中心线上，接着测量结石至皮肤的距离，调节碎石机第二焦点的距离，使其一致，完成定位[1]。治疗条件：输尿管结石冲击波电压为10～17 kv，每次治疗冲击次数为1 500～3 000次，平均2 500次。治疗时间为30～50 min。碎石次数1～4次，平均1.5次，两次碎石至少间隔7 d。碎石后处理：嘱患者多饮水、适当活动，每日饮水量应该大于2 000 ml。常规给予排石中药、解痉药等松弛输尿管平滑肌。定期1周后复查b超或腹部平片，了解排石情况及残石的数量与部位，决定是否继续碎石或手术治疗。
2 结果
681例输尿管结石中，一次性碎石成功171例(25.1%);2次以上(包2次)多次复震最多达4次292例(42.9%)。碎石失败218例(32.0%)，其中上段76例，中段83例，下段59例，最后改输尿管镜碎石、后腹腔镜取石或输尿管切开取石。碎石有效率为68.0%。绝大多数患者碎石时无明显疼痛，只有3例患者术中疼痛而肌注曲马多得到有效缓解。个别患者皮肤表面出现红斑或皮肤破损。多数患者耐受良好。80%患者碎石后出现血尿，排尿1～4次后可自行消失。结石大于1 cm的个别患者eswl后由于排石过程引起腰腹部疼痛。
3 讨论
应用eswl治疗前有b 超、x 线或b 超加x线定位三种形式。目前临床上约2/3eswl采用b超定位， b超定位不仅能诊断阳性结石，还能够诊断阴性结石，而具有对结石的检出率高、且在碎石过程中能够及时跟踪监控以及对人体无辐射影响等优点，在临床上得到广泛应用。
本组患者均使用b超定位eswl治疗输尿管结石，治疗体会如下：(1)憋尿，患者术前必须饮水使膀胱适度充盈，使输尿管充盈液体，b超能清晰地显示输尿管各段。(2)要适度紧压探头，通过对探头的施压，减少肠气的干扰，缩短皮肤到结石的距离，减少冲击波传导过程的损耗。(3)熟练掌握泌尿系统的人体解剖结构，对快速辨认结石图像很有帮助。(4)熟练掌握碎石机的三维运动与b超图像的关系，以便快速操作、准确定位。(5)为了促进碎石更快排除，缩短排石时间，常规给予排石中药、解痉药及α-受体阻滞剂等松弛输尿管平滑肌。有报道在输尿管结石患者进行体外冲击波碎石后给予低剂量的坦索罗新(0.2 mg/d)能显著缩短结石排净时间[2]。eswl治疗输尿管远端结石患者后加用α-受体阻滞剂坦索罗新后可显著减少术后使用镇痛剂的使用[3]。
本组资料发现，若患者存在如下情况则不能使用b超定位eswl治疗输尿管结石：(1)如遇到患者不能憋尿(如伴有前列腺炎、尿失禁、膀胱容量过小),肾输尿管不积水，结石太小(结石大小5 mm×3 mm 左右)不好定位识别，有明显肾绞痛症状，x线平片未见阳性结石，ct诊断输尿管中下段结石。(2)过于肥胖的患者，b超找到结石，通过碎石机三维运动、加沙袋、放水、减少尿量等办法，患者皮肤到结石距离仍超过碎石机第二焦聚者。
虽然本组碎石成功率较高，但有 218例碎石失败 最后改用输尿管镜碎石、后腹腔镜取石或输尿管切开取石，分析本组病例eswl失败的原因有：(1)输尿管本身狭窄或畸形，造成结石散开也无法排出，如有报道因膀胱颈部梗阻, 致使碎石不能顺利排出体外等[4]。(2)结石停留输尿管某一部位时间长达6个月～2 年，患侧肾脏中、重度积水，周围组织可发生较显著的炎性反应,甚至在其下方产生息肉样增生、瘢痕形成、管壁增厚、结石嵌顿及管腔狭窄等病理变化[5]，导致结石被嵌顿，结石难于碎散开，即使散开也无法排出;对于输尿管上段结石合并肾积水和无肾积水患者中，使用eswl虽然不会影响碎石成功率，但合并积水的患者复震的次数和结石排净的时间显著多于无肾积水的患者[6]。(3)刚形成的感染性结石过于软，密度与人体软组织接近,冲击波用不上力。(4)肾功能差，有报道肾功能正常或轻度积水患者疗效优于患肾不显影或重度积水患者[7]。eswl治疗输尿管结石应根据结石的大小、停留输尿管某一部位的时间长短、肾积水的程度、肾脏本身的情况来决定。治疗时还要避开内脏和肠管[8]。
综上所述，b超在eswl治疗输尿管结石中的应用已越来越成熟，虽然b超有时对输尿管结石定位困难，但经济、安全、无辐射，已作为尿路结石诊断和定位的主要方法之一。
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