【摘要】 目的：探讨应用动力髋螺钉(dhs)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法：对2000年1月～2008年4月通过dhs手术治疗，得到随访的老年人股骨转子间骨折98例的临床资料作回顾性分析。探讨老年人股骨转子间骨折的特点及dhs内固定手术的技巧。结果：98例患者中，随访68例，随访时间10～28个月，平均20个月。根据sanders功能标准评定：优40例，良20例，可8例。结论：dhs内固定治疗老年人股骨转子间骨折是一种有效的方法。
【关键词】 股骨骨折;动力髋螺钉;骨折内固定术
[abstract] objective: to investigate the effects of dynamic hip screw (dhs) in the treatment of senile intertrochanteric fracture. methods: retrospective analysis of 98 followup senile intertrochanteric fracture cases that underwent dhs operation from january, 2001 to april, 2008 was done. the clinical characters of senile intertrochanteric fracture and dhs internal fixation techniques were discussed. results: with an average followup duration of 20 months (ranged from 10 to 28 months), 40 out of 68 cases showed excellent effects, 20 good effects and 8 ok. conclusion: dhs internal fixation is an effective treatment for senile intertrochanteric fracture.
[key words] femoral fracture; dynamic hip screw; internal fixation
股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折类型之一，由于人口老龄化，人类平均寿命的增加，使发病率还在不断升高。 haidukewych等[1]报道美国每年有22万例髋关节骨折患者接受治疗，且发病率有上升趋势。动力髋螺钉(dynamic hip screw， dhs)是目前最常用的髋关节骨折内固定物之一[2]。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小，出血量少，不需要做广泛的骨膜剥离，直视下复位较容易，患者痛苦少，早期即可离床活动，术后并发症少等优点[3]。本院2000年1月～2008年4月采用dhs治疗股骨转子间骨折98例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组98例，男性38例，女性60例，年龄60～86岁，平均年龄66岁。骨折部位:左侧51例，右侧47例。致伤原因：跌伤67例，车祸及其他原因所致伤31例。均为闭合性新鲜骨折。骨折按evan's分型，ⅰ型16例，ⅱ型26例，ⅲ型33例，ⅳ型23例，其中合并糖尿病5例，高血压33例，脑血管病及冠心病16例。
1.2 术前准备
患者入院后常规行胫骨结节持续骨牵引，完善各项术前检查，对存在内科疾病患者，请相应科室会诊，进行治疗后确定手术的可行性。术前摄对侧股骨上段片，以了解正常的颈干角，并选择合适长度的髋螺钉。
1.3 手术方法
手术在硬膜外麻下进行，床旁x线机监测。闭合复位满意后。患者臀部垫高，取大转子最高点至转子下10 cm侧方直切口，切开阔筋膜及骨膜暴露大转子及其下方3 cm水平，用135度股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后位中点，水平打入直径2 mm内固定导针，在距导针上方2 cm处平行导针打入直径2 mm的克氏针固定骨折端，床旁x线机摄片确认正位沿股骨颈长轴，平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴正中，控制深度达股骨颈软骨面下1 cm为宜。经dhs三联钻扩孔，克氏针探测针道四壁，攻丝后置入长度合适的主螺钉。钢板置于股骨的正外侧，根据股骨干的横径，分别置入皮质骨螺钉，最后拧紧髋螺钉尾端螺帽。对于小转子大块纵裂者，钢板上方2个钉孔打入松质骨拉力螺钉或钢丝捆绑固定。
2 结果
本组98例患者，随访68例，随访时间10～28个月，平均20个月，骨折全部愈合，无髋内翻畸形，无钢板螺钉断裂及螺钉松脱。根据sanders功能标准评定：优40例，良20例，可8例。
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人常见骨折类型，由于老年人体内激素水平下降，对甲状腺素拮抗作用减弱，导致了骨量下降及骨强度减弱，尤其绝经后女性有不同程度的骨质疏松，故在遭受轻微外力下即会发生骨折。致伤原因多为较小外力作用下低能量跌落伤为主。老年人由于生理机制衰退，特别是合并内科疾病，一旦发生髋部骨折，必须长期卧床，若不采取积极治疗措施，死亡率高达35%[4]。故该类骨折宜在无手术禁忌证的情况下采用早期复位，坚强的内固定治疗而利于早期活动，促进功能恢复。降低并发症及死亡率的发生。但围手术期的处理及手术时机的掌握是手术成功的关键，术前应积极做好充分手术准备及处理好患者相应并发症。但在某些严重并发症未改善之前，暂缓手术，也是减少并发症和死亡率的关键，故应根据临床情况适时选择[5]。
老年患者抵抗力差，是感染的发生原因之一。一旦出现感染，易导致骨髓炎。因此，术前和术中预防性使用抗生素，需达到一定的血药浓度，术后依据切口及复查血常规等情况指导抗生素的使用。同时，术前要严格备皮，全身不应有任何感染病灶，术中要严格无菌手术操作，术后切口负压引流。
由于dhs内固定为动力滑动加压及坚强内固定，在骨折断端吸收、压缩愈合过程中，该螺钉起到了加压及牢固的内固定作用，使骨折端紧密对位对线，有利于骨折愈合，患者早期活动，符合ao的治疗原则。同时，它克服了我们以往用鹅头钉治疗转子间骨折不能动力加压的缺点，缩短了骨折愈合时间。
dhs手术操作要点：床旁x线机监测下适度对抗牵引并轻度外展、内收患肢进行复位。满意后术前患者臀部垫高，打入导针时可以水平打入，而不必考虑股骨颈前倾角。三联扩孔器扩孔后，有必要用克氏针探测针道四壁，有些情况下，针道不完全在股骨颈内，影响dhs螺钉在股骨头颈内的把持力。 对于小转子移位者，ao认为小转子的骨小梁对股骨距有一定支撑作用，同时小转子为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，应尽可能建立股骨上端后内侧稳定，而不能只依靠动力髋螺钉维持稳定。不固定小转子将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形，因此，尽可能使小转子复位，可用一枚拉力螺钉固定或钢丝捆绑固定。对于严重骨质疏松病例，尽可能一次性完成螺钉拧入，以免引起内固定不稳。若拉力螺钉把持无力时可以通过使用骨水泥加固的方法解决：骨水泥调好后填入骨孔内，在骨水泥凝固前拧入拉力螺钉后套入支撑钢板。螺钉尖端应达到股骨头关节面下10～15 mm，如果螺钉太短未穿过骨小梁较少的ward三角区，则不能发挥较强的内固定。为弥补dhs螺钉抗旋转能力差的缺点，可在髋螺钉的上方向股骨头颈部平行拧入一枚松质骨螺钉，加强抗旋转能力[6] 。
dhs手术后仍需重视内科疾病的治疗，同时积极预防并发症。虽然dhs内固定坚固，基本上能承受体重，具备了早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者体质、骨折类型、骨质疏松程度来决定。一般术后次日可坐起活动患肢。1周后可坐在床旁伸屈膝关节锻炼股四头肌，或用cpm机被动屈膝、屈髋活动。对于ⅰ型、ⅱ型骨折患者，术后2～3周可持双拐下地不负重行走;对于ⅲ型、ⅳ型骨折，不强调早期下地活动，特别是对于有严重的骨质疏松、粉碎性骨折的患者，早期在床上进行锻炼，以免术后内固定松动、折弯或断裂。一般术后4周方可持拐下地不负重行走，待摄片证实有明显骨痂生长后，方可部分负重行走。复查x线片骨折愈合后可弃拐行走。许多学者认为[710]，dhs适合任何年龄及各类型股骨转子间骨折。
总之，dhs治疗股骨转子间骨折具有操作简便，手术损伤小，固定牢固，可早期进行功能锻炼等优点，是较为理想的方法之一。应用时应掌握好手术适应证及手术操作要点，处理好术前及内科并发症，术后掌握好功能锻炼、下床及负重时间，这样才能取得满意的手术效果。
【参考文献】
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