【摘要】 目的：探讨阴道超声在异位妊娠非手术治疗中的价值。方法：选取我院50例异位妊娠患者，予以甲氨蝶呤(mtx)保守治疗，以阴道超声观察治疗前、后患者病情变化情况。结果：50例药物治疗成功41例(82.0% )。结论：阴道超声在指导临床保守治疗异位妊娠中具有重要的应用价值。
【关键词】 异位妊娠;阴道超声;保守治疗
[abstract] objective: to investigate the application of transvaginal ultrasound in nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. methods: fifty patients with ectopic pregnancy treated with methotrexate (mtx) was observed using transvaginal sonography before and after treatment. results: fortyone cases (82.0%) of the 50 cases were treated successfully. conclusion: transvaginal ultrasound has important value in guiding clinical treatment of ectopic pregnancy.
[key words] ectopic pregnancy; transvaginal ultrasound; conservative treatment
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，近些年其发病率呈升高及低龄化趋势，随着阴道超声的应用、快速敏感的血人绒毛膜促性腺激素(βhcg)的连续测定及临床医师治疗技术水平的提高，异位妊娠保守治疗得以推广应用。本文回顾性分析50例异位妊娠患者保守治疗前、后经阴道超声检查图像的表现，以探讨阴道超声在异位妊娠保守治疗中的应用价值。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2005年1月～2008年1月收住的经临床及超声检查确诊的50例异位妊娠患者，年龄22～39岁，平均27岁。未产妇21例，经产妇29例，有流产史者18例，其中有3次或以上流产史者7例，停经天数≤52 d。超声检查未破型42例，其中未见胚芽28例，可见胚芽14例(胚芽成活5例)，已破型8例，包块直径均≤3.5 cm，子宫直肠窝积液少或无。患者生命体征平稳,血βhcg<2 000 u/l。
1.2 方法
使用ge logiq 7及atlhdi 3500阴道超声仪，阴道探头频率为5～9mhz。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，臀部稍抬高，将阴道探头表面涂耦合剂，外套一次性无菌安全套，并将探头缓缓放入阴道进行多角度探查。仔细观察子宫内膜厚度、宫腔内有无孕囊及其它异常回声、双附件区有无异常包块及包块的形状、大小、内部回声、血流信号情况、盆腔有无积液详细测量并记录。应用甲氨蝶呤(mtx)25 mg 肌肉注射，每天1次，共5 d，如患者无不适，治疗3 d后复查b超，连续观察用药后1、2、4、6 和8周声像图的变化情况，部分患者追踪到用药后3个月。
1.3 疗效评价标准
有效：患者生命体征平稳，血βhcg水平下降或正常，超声检查显示附件区包块吸收或明显缩小，胚芽及原始心管搏动消失，盆腔积液减少或消失。无效：血βhcg水平不下降或上升，出现腹痛、肛门坠胀感，超声检查显示附件区包块增大或有腹腔内积液等。
2 结果
50例治疗前阴道超声检查附件区包块声像图表现：(1)妊娠囊型42例，包块内见卵黄囊和(或)胚芽稍高回声14例，其中有心管搏动仅5例，未见胚芽28例，包块大小1.0～3.5 cm;(2)混合回声型6例，包块为附件区或子宫旁实质与液性暗区混合，直径均<3.5 cm，有盆腔少量积液;(3)实质团块型2例，附件区见较低回声不均质团块，伴有盆腔少量积液。
治疗后第2～180天阴道超声连续动态观察用药后声像图变化，治疗成功41例(82.0%)，治疗后原包块影逐渐缩小至消失，其中17例于治疗后第6周异位妊娠包块消失，22例8周消失，余2例3个月后异位妊娠包块完全吸收。治疗失败9例(18.0%)，用药治疗中7例包块明显增大，肿块内可见少许血流信号，盆腔内液体增加，腹痛加重，肛门明显坠胀感，2例无明显腹痛，血βhcg水平不下降或升高，复查超声显示，包块增大，盆腔积液增多，9例均及时改行手术治疗。
3 讨论
近20年来，异位妊娠的发病率增加了2～3倍，占妊娠总数的近2%[1],且年轻未育患者异位妊娠发生率呈上升趋势。随着hcg检测技术的开展，高分辨阴道超声的应用，使大部分异位妊娠在未破裂前得以诊断，为临床药物治疗异位妊娠创造了时机和条件。异位妊娠保守治疗具有减少手术本身导致的腹腔粘连、减少感染机会、保留附件功能等优点，但治疗中仍可发生破裂，一旦破裂，常因内出血而危及患者的生命，往往需要急诊手术，故超声监测显得尤为重要。
mtx的药理作用是，抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使dna合成受阻[2]。mtx治疗异位妊娠的作用主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增值，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，导致胚胎的死亡。血βhcg水平反映了滋养细胞增值的活跃程度，附件区包块妊囊型“导管环”周边的强回声晕是胎囊生长的滋养层组织产生的[3]，治疗中可通过监测血βhcg水平及动态观察包块大小及“导管环”的消失、血流情况，给临床医师提供疗效评价依据，本组2例未破型患者，无明显腹痛，治疗2 d后复查血βhcg大于3 000 u/l，阴道超声复查附件区包块明显增大，包块内妊囊暗区周边强回声，可见条状血流显示，盆腔积液量增多，即改行手术治疗。
混合型异位妊娠多位于输卵管间质部及卵巢，输卵管妊娠时由于输卵管黏膜不能形成完整的蜕层，以致孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血及破裂，妊娠破裂后出血量较大，患者多在极短时间内发生致命性腹腔内大出血而危机生命。本组4例患者就诊时均无腹痛，超声检查附件区发现混合包块，包块内不规则暗区周边见条状及环状血流显示，盆腔无或少量积液，临床诊断为异位妊娠，mtx药物保守治疗观察中，患者突然出现腹痛症状，并呈进行性加重，超声复查见包块明显增大，盆腔积液增多，腹腔内出现少量积液，手术探查3例为输卵管间质部妊娠破裂，另1例为卵巢妊娠破裂，王卫民等[4]认为对附件区包块以实质为主、内部不规则小的无回声区其彩色血流异常丰富，或包块周边见环状血流者，应建议临床直接手术，以避免保守治疗中发现大出血。
经阴道超声检查可动态观察患者药物治疗前、后包块的形态、回声、大小，并进行较准确地观察与测量，为判断治疗效果及时提供可靠的依据。对出血量多、滋养细胞增值旺盛且有可能发生异位妊娠破裂者，超声动态监测可指导临床，及时改为手术治疗，以保证患者生命安全。对盆腔积液少、腹痛不明显、生命体征平稳者，可在临床观察下行阴道超声复查。若包块无增大，有逐渐缩小趋势，盆腔积液量减少或消失，仍可继续保守治疗，直至治愈。阴道超声监测下行非手术治疗的关键是必须动态监测患者病变的衍变过程，便于临床及时处理。本组患者经阴道彩超治疗前、后进行动态监测，获得了满意的效果，阴道彩超分辨率高，直接、直观、重复性好。治疗成功者的声像图表现为异位妊娠囊壁变形塌陷，无声暗区消失，形成不均质的低回声包块，观察至第4周包块缩小，6～8周包块逐渐消失，盆腔积液基本消失。
经阴道超声检查可以克服肠道气体、肥胖、腹部手术瘢痕等干扰，由于探头靠近盆腔，且频率较高，因此可提供高分辨率的二维图像和彩色血流信号，更清楚地显示病灶的形态、大小、内部回声特点以及周围关系等，致使盆腔器官及病灶图像显示更加清晰，诊断符合率明显提高，为临床诊断及治疗提供更准确的依据[5]。
【参考文献】
1 王双梅.100例异位妊娠保守治疗的临床观察[j].医学理论与实践，2007，20(5)：573574.
2 李丽珍，韩吉萍.保守治疗稳定型输卵管妊娠的临床观察[j].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(9)：567.
3 赵红梅，邢开宇，刘丽，等.阴式超声对早期宫外孕与黄体囊肿的鉴别诊断[j].黑龙江医学，2007,31(1)：34.
4 王卫民，李群，郭平捷，等.二维及彩色多普勒超声在指导异位妊娠治疗中的价值[j].中国超声诊断杂志，2005，6(1):4647.
5 申建秋，李琴.阴道超声彩色多普勒及肿瘤标记物在盆腔囊实混合性肿块的鉴别诊断[j].实用临床医药杂志，2007，11(6):4748.
