【摘要】 目的：探讨超声引导经皮肝穿刺胆道造影(uptc)的临床价值。方法：对80例胆道梗阻患者在超声引导下经皮肝内胆管或胆囊穿刺并注入造影剂。结果：80例穿刺均获成功，成功率为100.0%，无一例并发症发生。结论：uptc具有操作简单、安全，成功率高，并发症少等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 胆道梗阻;超声检查;肝穿刺;造影诊断
[abstract] objective: to investigate the clinical value of ultrasoundguided percutaneous transhepatic cholangiography. methods: under the guide of ultrasound, percutaneous transhepatic biliary or gallbladder puncture and injection of contrast agent were performed to 80 biliary obstruction cases. results: with a successful rate of 100%, the procedure was successful in all cases. conclusion: with high successful rate and few complications, the ultrasoundguided percutaneous transhepatic cholangiography is a simple and safe procedure. it worths clinical application in large scale.
[key words] biliary obstruction; ultrasound examination; transhepatic; cholangiography
超声引导经皮肝穿刺胆道造影(uptc)已成为诊断胆道梗阻性疾病的一个重要手段。分析我院2004年2月～2008年12月胆道梗阻患者80例在超声引导下经皮肝胆管或胆囊穿刺注入造影剂的临床资料,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者80例，男性45例，女性35例，年龄22～76岁。其中胆道结石46例，胆道狭窄5例，壶腹部肿瘤7例，胰头癌8例，胆总管癌9例，左右肝管汇合处癌3例，肝门肝癌2例。
1.2 方法
应用东芝纳米10型超声诊断仪配中央孔专用探头，穿刺针为22～19 g ptc针。将穿刺探头置入75%酒精浸泡30 min进行消毒，患者取仰卧位或左前斜位，用普通探头扫查选择要穿刺的胆管支，确定皮肤进针点，常规消毒铺巾，用穿刺探头再次确定穿刺点后进行局部麻醉，选择穿刺角度并测量穿刺深度，在实时超声显像监视下进行穿刺，当针尖触及胆管或胆囊前壁可见“v”形压迹，稍加压即有突破感，此时可见针尖位于胆管或胆囊内，拔出针芯，用注射器抽吸出胆汁即告穿刺成功。尽量将胆汁抽出后，注入40%复方泛影葡胺20～40 ml，随后去放射科拍x光片。
2 结果
2.1 穿刺成功情况
80例患者中,30例选用左外支胆管穿刺，42例选用右支胆管穿刺，5例选择经肝穿刺胆囊，3例选用左外支及右支胆管穿刺，所选用穿刺胆管内径0.4～1.1 cm，穿刺深度4～8 cm。一次穿刺成功70例，成功率为87.5%。所有患者穿刺均获得成功，成功率为100.0%。
2.2 并发症
术后无出血，无胆汁性腹膜炎、败血症、脏器损伤等严重并发症发生。
3 讨论
经皮肝穿刺胆道造影(ptc),以往在x线下半盲目性穿刺，成功率不是很高，而且时有严重并发症发生。有文献报道[1]x线下经皮肝胆管穿刺成功率为88%～88.5%，一次成功率为54%，并发症发生率为4%～4.9%，其中包括胆汁性腹膜炎、出血、败血症以及气胸等。而本组uptc成功率达100.0%，一次穿刺成功率87.5%，且无一例并发症发生。与以往在x线下半盲目性穿刺比较，uptc具有以下有优点：(1)进针路线明确，方向性强;(2)在穿刺点的选择上，随意性较大，可以避开肝内大血管及重要脏器，选择距体表较近的梗阻远端胆管进行穿刺，必要时还可以选择胆囊进行穿刺;(3)一次穿刺成功率高;(4)减少了x线的损伤，更容易为患者所接受。
本组在穿刺前已明确所穿刺的胆管位置及方向和深度，可以避免以往x线下半盲目穿刺所造成的穿刺针刺破胸膜引起气胸，或穿刺针经过胆囊床造成胆汁性腹膜炎等。在超声引导下可以根据胆管扩张的情况而选择左支或右支进行穿刺，必要时可以进行2～3支胆管的穿刺，以提高造影效果。当肝内胆管明显扩张，胆管的张力很高，如果穿刺较近肝表面的胆管往往容易造成胆汁渗出，引起胆汁性腹膜炎，此时可选择经部分肝组织、较安全的胆管支进行穿刺。
败血症的发生与感染性胆汁进入血流有关[2]。因胆管与门静脉分支并行，以往在x线下穿刺胆管时，难免损伤并行的胆管分支，当肝内胆管张力较高时，感染性胆汁容易进入门静脉血流而导致败血症的发生，患者表现为不同程度的发烧、畏寒、恶心、呕吐，甚至休克等症状。而在超声引导下，穿刺针明确地刺入所选定的胆管腔内，可以避免肝内大血管的损伤，减少胆汁渗入血流，防止败血症的发生。
当肝内胆管扩张不明显时，还可以选择胆囊进行穿刺，本组有5例是因为肝内胆管扩张不明显而选用胆囊进行穿刺，因胆囊位置固定，体积较大，超声下容易定位，穿刺的成功率更高。为了保证穿刺成功，操作时患者需屏住呼吸，如果患者肝脏下移，穿刺定位最好在肋缘下，肝脏无下移患者则选择第6或第7肋间，造影时不但胆囊显影，也能清楚的显示不扩张的肝内外胆管，但要注意的是当胆囊张力较高时应该多抽出胆汁，注入造影剂量应少于抽出的胆汁量，以防由于压力过高引起胆汁漏出。
超声引导下进行胆道穿刺造影已替代以往在x线下的盲目或半盲目性穿刺，其操作简便易行，安全可靠，是值得提倡的一种有效的方法。
【参考文献】
1 苏树英，陈焕伟，王军华，等.超声引导下ptc在恶性梗阻性黄疸诊断中的应用[j].中国现代医学杂志，2004，14(15):111113.
2 王纯正.超声[m].北京：人民卫生出版社，1993.297.
