作者：何卓文，刘东辉，欧阳文博，李伟彬，田丰，张坤全，周期
【摘要】 目的： 3种不同的阿片类镇痛药分别复合丙泊酚用于脊柱手术麻醉，通过统计术中、术后的有关参数，比较其优劣。方法：75例脊柱手术的病例随机分为：芬太尼组(ⅰ组25例)，舒芬太尼组(ⅱ组25例)和瑞芬太尼组(ⅲ组25例)。诱导时各药靶浓度为：芬太尼3 ng/ml，瑞芬太尼4.0 ng/ml，舒芬太尼0.5 ng/ml，丙泊酚3 μg/ml。术中维持：丙泊酚浓度不变，芬太尼2～4 ng/ml，瑞芬太尼2～6 ng/ml,舒芬太尼0.2～1 ng/ml。监测血流动力学、麻醉并发症，进行术后vas疼痛评分及oaas意识评分。结果：3组患者的基础mbp、hr无显著性差异(p>0.05);ⅰ组在切皮、椎管内手术各期、缝皮和拔管期时的map和hr均明显高于基础值(p<0.05)，ⅱ组整个麻醉过程的map和hr均低于基础值(p<0.05)，ⅲ组参数时有波动;ⅱ组维持镇痛时间最长，ⅲ组最短;ⅱ组在同时间点的oaas评分ⅱ组最低, ⅲ组最高;术后ⅰ组的恶心呕吐率(ponv)明显高于ⅱ、ⅲ组(p<0.05)，ⅱ组延迟性呼吸抑制5例。结论：在脊柱手术中，以舒芬太尼复合丙泊酚持续靶控输注的麻醉效果最为理想，并发症最少，但考虑到舒芬太尼的积蓄性，建议提前半小时停药;而瑞芬太尼又优于芬太尼。
【关键词】 阿片;镇痛;丙泊酚;脊柱;外科手术
[abstract] objective: to compare the effect of three different opioid analgesics on spinal surgery as combined with propofol. methods: 75 cases with spinal surgery were randomly separated into three groups, fentanyl group (ⅰ), sufentanil group (ⅱ) and remifentanil group (ⅲ), with 25 patients per group. induction concentrations of target drugs were as following: fentanyl 3.0 ng/ml, remifentanil 4.0 ng/ml, sufentanil 0.5 ng/ml, propofol 3 μg/ml. sustention concentrations during surgery were fentanyl 2-4 ng/ml, remifentanil 2-6 ng/ml, sufentanil 0.2-1 ng/ml, propofol 3 μg/ml. monitored hemodynamics and anesthesia complication, and made postoperative vas pain score and oaas consciousness score. results: basic level of mbp, hr in three groups had no significant difference (p>0.05). map and hr in groupⅰwere higher than basic level during skin incision, all periods of spinal surgery, skin suture and extubation (p<0.05), the hr and map of group ⅱ in the whole anesthesia process were lower than the basic level (p<0.05), and the indices of groupⅲ fluctuated sometimes. besides, group ⅱhad the longest analgesic time and the group ⅲ the shortest. at the same time, oaas score showed that the lowest point appeared in the group ⅱ, and the highest in the group ⅲ. the postoperative nausea and vomiting (ponv) in groupⅰwas significantly higher than group ⅱand ⅲ(p<0.05), and 5 cases had delayed respiratory depression in group ⅱ. conclusion: targetcontrolled infusion with combination of sufentanil and propofol has the most satisfactory effect on spinal surgery, and has the least complication. however, concerning accumulation of sufentanil, it is suggested that administration should be halted half an hour ahead. and remifentanil is more effective than fentanyl in this respect.
[key words] opioid; analgesic; propofol; sipnal; surgery
瑞芬太尼(remifentanil)和舒芬太尼(sufentanil)均是近年进入大陆临床麻醉的新型阿片类镇痛药，被我院引进并应用于骨科脊柱手术麻醉的时间并不长，网络上有关此类手术麻醉的资料报道亦不多见。为了更好地了解它们的优缺点，优化此类手术的全麻药物组合配方，专门抽取了75例脊柱手术患者作为研究对象，通过与传统镇痛药物芬太尼的多项参数进行对比，观察瑞芬太尼和舒芬太尼的性能和特点，为临床麻醉药物选择提供实践性依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择腰椎滑脱、腰椎不稳和颈椎病等脊柱手术的患者75例，年龄45～66岁，体重50～70 kg，性别不限，asa1～2级，随机分成3组：芬太尼组(ⅰ组，n=25)、舒芬太尼组(ⅱ组，n=25)和瑞芬太尼组(ⅲ组，n=25)。所有患者心、肝、肾功能良好，无高血压及精神病、汹酒及滥用药物史。
1.2 麻醉方法
入室时开放上肘静脉通路，点滴复方乳酸钠注射液500 ml，速度8～12 ml/kg·h1。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼和丙泊酚按下列参数设置好效应室靶控泵实行全程靶控输注。诱导：丙泊酚3 μg/ml，芬太尼3 ng/ml，瑞芬太尼4.0 ng/ml，舒芬太尼0.5 ng/ml;维持：丙泊酚浓度不变，根据血流动力学变化调节芬太尼2～4 ng/ml，瑞芬太尼2～6 ng/ml，舒芬太尼0.2～1 ng/ml，于缝皮结束前5 min停止输注。阿曲库铵的使用：术中微泵维持0.5 mg/kg·h1，术毕前1 h停药。手术缝皮时，全部常规静脉注射新斯的明0.04 mg/kg 、阿托品0.01 mg/kg拮抗残留肌松作用。
1.3 观察项目
本实验测试均为同一名麻醉师完成，所使用的监护仪亦为同一台多参数功能监护仪。
(1)分别记录3组患者的麻醉前、切皮后、椎管内手术期、缝合皮肤及拔管时段的mbp、hr变化。
(2)记录术毕至呼吸恢复、拔管时间、定向力恢复、伤口自觉疼痛的时间(min)。
(3)根据量分标准统计记录苏醒时的镇静情况(oaas评分)[1]和手术后伤口的疼痛情况(vas评分)[2]。
(4)记录3组患者的麻醉时间、手术时间、手术出血量和苏醒时的躁动呕吐例数等。
1.4 统计学处理
采用spss10.0统计软件进行统计处理，所有参数以均数±标准差(±s)表示，计量资料用单因素方差分析，计数资料用χ2检验方法，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 患者资料
3组患者的年龄、性别、体重、输液量、出血量、手术时间以及麻醉时间均无明显的差异性(p>0.05)。
2.2 围麻醉期血流动力学变化
3组患者分别使用镇痛药后3 min，map、hr均无明显变化，而复合丙泊酚后则3组均下降明显(p<0.05)。插管后的map和hr最高值与插管前比较，ⅱ组变化不大(p>0.05)，ⅰ、ⅲ组变化明显(p<0.05)，ⅲ组还明显高于基础值(p<0.05);ⅰ组在切皮、椎管内手术各期、缝皮和拔管期时的map和hr均明显高基础值(p<0.05);ⅱ组在丙泊酚诱导后开始直到拔管前均低于基础值(p<0.05);ⅲ组则在插管和拔管时变化明显(p<0.05)。见表1。
2.3 苏醒情况比较
ⅰ、ⅲ组的自主呼吸恢复、拔管及pacu停留时间均明显短于ⅱ组(p<0.05);而ⅲ组的拔管及pacu停留时间又短于ⅰ组患者;ⅲ组除了呼吸恢复与ⅰ组相近外，其余各项均优于ⅰ组(p<0.05)。见表2。
2.4 3组患者术后的oaas、vas评分
3组患者同时间点vas评分以ⅱ组最小(p<0.05)，ⅲ组最大(p<0.05)，ⅲ组最早使用止痛药。oaas评分，1 h内同时间点以ⅲ最优，ⅱ组最差(p<0.05)，1 h后已无显著性差异。见表3、4。
2.5 术后并发症
烦躁以ⅲ组最高，ⅱ组最低;恶心呕吐ⅰ组最高，达60%;呼吸抑制最多发生于ⅱ组。见表5。表1 3组患者围麻醉期各时间段血流动力学变化的比较注：各时间点的mbp、hr与基础值比较，# p<0.05;ⅱ、ⅲ组与ⅰ组同项目相比，△p<0.05;插管后与插管前(即丙泊酚后3 min)比较，*p <0.05。表2 3组患者术后苏醒的各项参数比较表3 3组患者术后各时间段的oaas评分比较表4 3组患者术后各时间段的vas评分比表5 3组患者术后麻醉有关并发症
3 讨论
据于布为、姚尚龙等教授的观点，随着人们对相关静脉麻醉药药代动力学知识和tci(靶控输注)等静脉麻醉技术不断完善，静脉麻醉将得到更加完善和发展，达到安全、易控、平稳、苏醒迅速的理想麻醉状态，必将成为未来麻醉的主流。静脉麻醉主要由两类药物配方而成，即镇静剂和阿片类镇痛剂[1,2]。其中的镇静剂目前主要是丙泊酚，它具有起效快(30 s)，入睡平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应，并且清醒快而完全，没有兴奋现象，被公认是目前最理想的催眠性静脉全身麻醉药[3]。丙泊酚最大的缺点是仅有轻微的镇痛作用，在麻醉中需要复合阿片类镇痛药。而阿片类镇痛剂的品种多，各有特点，如何根据它们的特点与手术要求选择好镇痛药物便成了我们麻醉前准备工作的重要一环。
传统的阿片类全麻镇痛剂主要是枸椽酸芬太尼(简称芬太尼)，近年引进使用的新药主要有舒芬太尼和瑞芬太尼。有关后两者对血流动力学的影响和术后苏醒特点的报道并不多，在脊柱手术方面与芬太尼的综合比较报道更少。因此，本文专门抽取了腰椎滑脱、腰椎不稳和颈椎病等脊柱手术患者75例，随机分成3组进行专项对比性研究。
结果从表1可以看出，3种镇痛药靶控输注的血流动力学变化并不大(p>0.05)，复合输注丙泊酚后则略有降低(p<0.05)，说明丙泊酚才是引起诱导期动力学变化的主要因素。在切皮时段，ⅰ、ⅲ组的map和hr均有上升(p<0.05)，而ⅱ组则整个过程呈略低于基础值的平稳状态;再结合结合表2、3、4、5，舒芬太尼组(ⅱ组)自主呼吸恢复、拔管时间、疼痛恢复时间和pacu停留时间均是最长，vas疼痛评分、术后烦躁率最低，正好说明了“舒芬太尼是芬太尼的n4噻吩基衍生物，镇痛强度是芬太尼的5～10倍，持续输注半衰期为30 min，是目前最强效的阿片类镇痛药” [4]。由于舒芬太尼的强效和长效作用，其亲脂性是芬太尼的2倍，更易透过血脑屏障，所以使用舒芬太尼的患者更易发生术后延迟性呼吸抑制(本研究ⅱ组5例)，结合舒芬太尼的消除半衰期，提示为了预防术后窒息事件的发生，术毕前半小时应停止输注舒芬太尼，并要加强术后呼吸管理;而使用芬太尼和瑞芬太尼麻醉的患者术后则更应加强术后早期镇痛的措施及使用一定的止呕药以减少恶心呕吐及误吸的发生率。
另外，从表1中也可以看出，ⅲ组患者在插管时map、hr明显升高，在加大靶控浓度之后则表现出略低的稳定水平，说明由于瑞芬太尼的超短时强效功效(据报道，其持续输注半衰期为4 min)， “瑞芬太尼的动力学数据稳定可能与瑞芬太尼剂量依赖性抑制儿茶酚胺的释放，有效控制手术期间急性应激反应有关”[5，6]。
本实验全部病例所使用靶控静脉持续输注方法是近年来发展起来的一种静脉给药方法。据报道，它以药代动力学和药效动力学为基础，能过调节药物目标血浆浓度或目标效应室靶浓度来控制麻醉深度。与传统的恒速静脉输注比较，靶控输注麻醉过程能更好地维持稳定的血浆药物浓度，能够有效地抑制插管和手术引起的应激反应，使3组患者的药效动力学研究更具客观性和科学性。
综合以上所述，无论是靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼、瑞芬太尼，还是传统的枸椽酸芬太尼诱导和维持麻醉，通过药物的相互作用均能产生良好的催眠、镇静、镇痛的作用，均能达到满意的麻醉效果，适合骨科脊柱手术[7]。但综合比较它们的血流动力学和麻醉恢复平稳程度，本人认为，使用舒芬太尼最为理想，只要做好提前半小时停止靶控输注舒芬太尼，就可以不明显滞后“唤醒试验”的实施和大大减少延迟性呼吸抑制的发生率，其次是瑞芬太尼。
【参考文献】
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