【摘要】 目的 探讨胃大部切除术后致腹腔积液的原因及预防。方法  对2004年1月~2010年9月我院372例行胃大部切除术后出现腹腔积液的9例临床资料进行分析。结果  手术缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等所致组织愈合不良容易引起胃大部切除术后出现腹腔积液。结论  术前、术中、术后预防处理得当可降低胃大部切除术后腹腔积液的发生。
【关键词】胃大部切除术  腹腔积液
        胃大部切除术是普外科常见的手术方式之一，对于原发病有较好的疗效，但是术后的并发症也是值得注意的问题。胃大部切除术后腹腔积液可引起弥漫性腹膜炎，尤其在机体抵抗力低下时，还可致败血症，甚至有死亡的可能。本文回顾性分析了我院自2004年1月～2010年9月行胃大部切除术后372例中出现腹腔积液的9例患者的资料。报告如下：
        1 资料和方法
        1.1临床资料  回顾2004年1月～2010年9月我院372例行胃大部切除术后出现腹腔积液的9例患者的临床资料，其中，男性患者174例发生5例腹腔积液，女性患者共197例发生4例，从发生年龄上分析，出现积液9例患者中年龄从24岁到67岁，平均年龄为43.5岁。其中，24～40岁患者共有121例胃大部切除，术后有2例发生腹腔积液，40～50岁患者中，134例中有3例发生，50～67岁患者中117例有4例发生。另外，从原发疾病统计，9例有腹腔积液并发症的患者中，急性胃十二指肠溃疡穿孔4例，胃十二指肠溃疡3例，胃癌1例，上消化道出血1例。手术方法上，有113例施行毕氏ⅰ式胃大部切除术的患者中有3例发生了腹腔积液，259例患者施行毕氏ⅱ式术式患者中有6例发生。术后并发症出现的时间为24小时～8天。其中有1例术后12小时出现弥漫性腹腔积液。(见表1) 
        
        1.2临床分型  作者认为有利于治疗，根据其临床表现，把胃大部切除术后腹腔积液分为局限性与弥漫性两类。局限性又分为轻、中、重三型。轻者为：无明显症状，体检局部无明显压痛，体温正常，血常规、白细胞数正常，腹透无异常，b超检查液性暗区直径≤50mm；中型为：有低热，自感患区疼痛，可触及包块，有压痛、反跳痛，血常规、白细胞正常或偏高，腹透可见肠积气，b超示液性暗区直径>50mm≤70mm；重度者有畏寒发热，明显腹痛腹胀，可触及包块，明显压痛、反跳痛，腹透有腹胀气，甚至有软组织块影，b超示液性暗区＞70mm[1]。弥漫性为畏寒发热及腹痛明显，有明显的腹膜刺激征，体温39℃以上，白细胞计数增高，b超示有少量不规则无回声暗区。
        1.3方法  发现腹腔积液，诊断明确后，根据临床分型，对于局限性者可在b超引导下行腹穿抽液，并作细菌培养，敏感药物注入脓腔，并作好对症支持疗法。对于弥漫型的患者需及时剖腹彻底冲洗腹腔，并置腹腔引流管。并对9例出现术后腹腔积液的患者资料进行回顾性统计分析，用x2检验。其中p＜0.05为差异，具有统计学意义。
        2 结果
        胃大部切除术后腹腔积液多发于老年患者。其中22～40岁2例，占同年龄组的1.66%，40～50岁3例，占同年龄组2.27%，50～67岁4例，占同年龄组3.42%。通过统计学分析， p＜0.05，具体统计学意义。说明50岁以上组并发腹腔积液的发生率明显高于其他组，并随年龄的增加而发生率明显增高。手术方式上，在行毕氏ⅱ式术后并发腹腔积液的患者有6例，占比发生率为2.32%，而毕氏ⅰ式术后并发的有3例，占比2.66%，略高于毕氏ⅱ式，经统计学分析（p＞0.05），无统计学意义。胃大部切除术后腹腔积液并发症与原发疾病有一定的相关性。溃疡穿孔者有4例，占同疾病发生率的4.12%，胃十二指肠溃疡患者有3例，占同疾病发生率的1.29%，胃癌患者作胃大部切除者有1例发生了腹腔积液并发症，占同疾病发生率为4.76%，消化道出血患者有1例，其发生率为4.35%，结果经统计学检验，p＜0.05，具有统计学意义，说明胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌、消化道出血的病人进行胃大部切除时更易发生腹腔积液并发症。而2例胃癌和消化道出血的患者均有低蛋白血症，经分析，患有低蛋白血症的病人，其发生率为6.11%。是正常血蛋白同类患者发生率的12倍，经统计分析p＜0.01具体显著性差异，说明：患低蛋白血症的患者进行胃大部切除的病人较正常血蛋白的同类病人进行胃大部切除时更易并发腹腔积液。本组9例患者均经及时剖腹清理及b超引导下行腹穿抽液而获全愈出院。

       3 讨论
        目前胃大部切除术的术式已趋成熟，但其并发症仍然较高，本文通过对9例胃大部切除术后腹腔积液的临床资料分析，可能与下列因素有关：①手术过程中不够细致，或者缝合不当遭成吻合口破裂或瘘，从而引起腹腔积液的形成，甚至是弥漫性腹膜炎的发生。如本文中1例弥漫性腹膜炎就是在术后12小时发生的。②吻合口的张力过大，毕氏ⅰ式胃大部切除术的吻合口较毕氏ⅱ式吻合口小，其张力较大，更易发生吻合破裂或瘘，其临床资料统计结果显示，略高于毕氏ⅱ式，但无显著性差异。③局部组织水肿也可能是致使胃大部切除术后腹腔积液的原因，局部组织的炎症经充血水肿→化脓→缺血坏死的病理过程，从而导致组织的脆弱，广泛的粘连，致使手术的难度加大，组织的创伤就会增加，继发性感染的机会就会增多。④机体抵抗力较差，本组统计显示了合并有低蛋白血症的患者胃大部切除术后易并发腹腔积液，可能与机体免疫力低下及肠源性感染有关[2]。
        胃大部切除术后并发腹腔积液的预防主要是针对病因采取相应的措施：①术前纠正患者的低蛋白血症，术后早期营养支持疗法是减少胃大部切除术后腹腔积液的一项关键性措施，机体免疫功能与营养状况有密切关系，如果手术病人同时伴有消瘦、贫血及低蛋白血症，便会使白细胞和红细胞免疫功能同时受到抑制[3]，从而导致感染更易发生。本组研究结果显示,伴有低蛋白血症的胃大部切除术患者术后并发腹腔积液的发生率是正常血蛋白同类患者发生率的12倍，具有非常显著性差异。②手术要细致，不断提高手术技巧，精心操作，动作轻柔。因为胃部分切除在操作上存在一些问题，溃疡周围有急性炎症水肿或过多瘢痕时，以及后壁穿透性溃疡与邻近器官愈着时，由于局部解剖关系的改变和剥离溃疡技术上的困难，勉强切除溃疡有可能损伤胆总管或胰管，引起胆汁性腹膜炎等并发症。如溃疡和邻近瘢痕未彻底切除，十二指肠残端闭合不易牢固，术后可能发生十二指肠残端破裂腹腔感染、十二指肠瘘等严重的并发症。所以，在实行胃部分切除术时，必须正确判断溃疡是否可以安全地切除，如切除困难和有损伤邻近重要器官的危险时，则不应勉强切除[4]。术中应尽量减少创伤及污染的机会。正确掌握置引流管适应症及使用腹腔引流技术是极其重要的，从而减少术后腹腔积液的发生率。③预防吻合口张力过大，在毕氏ⅰ式主要是吻合口狭小，或是缝合不紧密所致，而毕氏ⅱ式主要是十二指肠游离不充分，当空肠输入袢梗阻时，肠腔内消化液瘀积，肠腔内压力增加，易遭成十二指肠残端破裂。④术后密切观察引流液情况，及时正确处理术后腹腔积液，如严重弥漫性腹腔积液应及时剖腹清洗后置管引流，对已形成局部脓肿的中、重度腹腔积液的患者，可使用b超引导下腹腔抽液，并作细菌培养，敏感药物注入脓腔。并作好对症支持疗法，能取到较好的效果。
        总之，术前、术中、术后预防处理得当可降低胃大部切除术后腹腔积液的发生。
参 考 文 献
[1]史来恩等.阑尾切除术后腹腔残余积液的诊断与处理体会，中华医学教育与实践杂志，2003，1（6）：671-673.
[2]bozzetti f，braga m，gianotti l，et al.postoperative enteral versus par-enteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial.lancet，2001，358（9292）:1487-1492.
[3]邹忠武等.胃肠肿瘤早期肠内营养支持20例临床分析，当代医学杂志，2007，118{6}：16-17.
[4]吴阶平等主编.《黄家驷外科学》[m].第五版.北京：人民卫生出版社，1992.1089-1072.