【摘要】目的 探讨化疗药物致非穿刺部位（次日在化疗穿刺点上方皮肤出现红肿、水疱）皮肤损伤原因分析及预防与护理措施。方法  对化疗药物致非穿刺部位（次日在化疗穿刺点上方皮肤出现红肿、水疱）皮肤损伤原因进行分析；对发生非穿刺部位皮肤损伤进行应急处理。结果  2000年5月至2009年6月对10例非穿刺部位皮肤损伤病人，采取局部进行环形封闭、冷敷、黄冰解毒消肿软膏外敷, 50%硫酸镁与地塞米松注射液交替湿敷等及时处理，损伤的皮肤全部痊愈。结论  积极预防和及时、有效地处理化疗药物致非穿刺部位皮肤损伤不良事件，可减轻病人的痛苦，避免医疗纠纷。
【关键词】化疗药物  非穿刺部位  皮肤损伤  原因  预防
        临床工作中, 化疗药物外渗是肿瘤科护士观注的重点，而非穿刺部位皮肤损伤（次日在化疗穿刺点上方皮肤出现红肿、水疱）很少引起足够重视。我科从2000年5月至2009年6月, 10例病人发生非穿刺部位皮肤损伤。我们对非穿刺部位皮肤损伤的原因进行了分析 ,并提出预防、护理措施。现报告如下：
        1  临床资料
        非穿刺部位皮肤损伤的10例均为联合化疗。其中肺癌病人3例；卵巢癌2例；乳腺癌4例；恶性淋巴瘤1例。男4例，女6例，年龄 30～77岁。应用化疗药物：长春瑞滨 3 例 ,紫杉醇3例。多西他赛4例。外渗部位均为前臂。均经及时处理后皮肤恢复正常无后遗症。
        1.1化疗药物静脉反应分级标准为四级[5]：0级：无疼痛。i级：局部皮肤发红，轻微疼痛。ⅱ级：轻度肿胀，灼热，中度疼痛。ⅲ级：局部中度肿胀，中度疼痛，水疱形成，直径<1cm。ⅳ级：中度或重度肿胀，顽固性疼痛，水疱直径>1cm，影响肢体功能。
        1.2临床表现：在本组病例中ⅱ级6例；ⅲ级2例；ⅳ级2例。
        2　原因分析
        2.1药物因素：强刺激性药物多为高渗性[1]，可透过血管而进入皮下间隙，导致局部浓度升高，损伤血管壁,血管渗透性增加，局部区压力增高，从而引起疼痛或软组织及血管结构的进行性破坏。
        2.2血管因素：如选择的血管脆性增加，弹性下降，血管变细、变硬、管腔狭窄、瘪陷 ,当注射药物浓度增高或快速静脉滴注使管腔内压力增大时，血管难以承受压力，导致药物于血管完整性缺陷处外渗[2]。
        2.3化疗药物的使用时间：长期应用化疗药物，使病人静脉血管内膜发生一定程度的损伤静脉内膜炎使血管通透性加大, 导致化疗药物在静脉内膜薄弱处外渗。 
        2.4紫杉醇类药物可引起局部皮肤迟发性反应[4]。
        2.5机械原因：患者袖口过紧致局部血液循环不畅，血液回流受阻；局部血药浓度过高，血管炎症加重，致血管通透性明显增加。
        2.5操作不当引起损伤：拔针后局部压迫时间不足、位置不当，容易造成药液从穿刺点向深部组织渗漏；封管液推注速度过快、量不足，易使药液反流刺激静脉壁，引起血管及周围组织损伤。
        3  应急处理措施 
        3.1心理护理：当患者出现皮肤反应时，首先安抚好患者，减轻患者恐惧焦虑情绪，取得患者理解与配合，随即请护理专家会诊，采取最有效的护理措施。
        3.2环形封闭：出现局部皮肤损伤后立即用生理盐水5ml+0.5%盐酸利多卡因5ml,地塞米松5mg局部皮下环形封闭。封闭前要严格消毒，防止感染发生。同时注射药物时应随时抽回血，防止注射到血管内。进针深度要适宜，约针头长度的2／3。环形封闭面积应大于药液外渗面积。
        3.3冰敷：封闭后给予冰块进行冷敷24—48h。冰块外应裹一层干毛巾避免局部冻伤。冰敷面积应大于环形封闭面积。抬高患肢24—48小时[3]。
        3.4药物外敷：针对外渗的面积，给予黄冰解毒消肿软膏外敷，药物外敷面积应大于冰敷面积。局部肿胀明显可用50%硫酸镁与地塞米松注射液交替湿敷[6]。硫酸镁液浸湿棉垫，以不滴水，外敷范围以覆盖整个红肿部位为宜，每天湿敷一次，持续湿敷4—6 h。 
次日注意观察局部皮肤温度以及红肿消退情况，如果皮肤温度高于正常皮肤温度且红肿未消退时，继续用该种方法局部湿敷4—6 h至皮肤温度恢复正常以及红肿消退为止。
        4　预防
        4.1化疗前护士要熟悉药理特点及毒副反应，了解化疗方案，一次用药剂量和间隔时间。在用药后要密切观察患者用药后的皮肤恢复情况，经常与患者交流，积极做好患者心理护理，重视患者的主诉，及时发现异常及时处理。严格交接班制度，详细观察记录患者的病情变化。
        4.2选择最佳的给药途径
        在给患者使用发泡剂或紫杉醇类药物化疗时尽可能应用静脉留置针及深静脉置管[3]，可减少对血管刺激性，同时减少因头皮针滑脱所致的外渗。如果病人拒绝使用静脉留置针及深静脉置管化疗，必须经病人签字后尽量选择上肢静脉、弹性好、回流通畅、易固定、 易观察的静脉穿刺化疗。避免选用腕部掌侧、手足背静脉。

       4.3掌握正确的用药方法
        执行正确的给药顺序。化疗前后用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml建立静脉通道。同时静脉推注多种化疗药时，给药顺序为发泡剂一刺激剂一非毒性剂。应严格间隔给药，间隔时间大于15min，其间输注等渗液不得少于50ml。化疗结束后100ml 0.9%氯化钠注射液冲洗静脉[5]。化疗药物稀释浓度要适当，一般一次使用稀释液量不得少于20ml。
        4.4健康教育  使用强刺激性化疗药物前要向患者详细介绍其目的及注意事项，教会患者输液肢体保护，积极做好化疗前、化疗中的健康教育，使患者及家属能主动参与护理活动，减少因化疗药物外渗引起的纠纷。嘱病人化疗时穿宽松衣服，避免袖口导致局部血管受压；告知患者短时间内穿刺侧肢体避免用力活动，穿刺部位不可热敷；穿刺侧上肢局部尽量不作热敷；洗澡时水温不能过高。其次，拔针后适当加大按压力度，延长按压时间。
        4.5积极做好预警指导 
        紫杉醇类药物可引起局部皮肤迟发性反应，多在输液毕2～7天发生[4]，此时患者已出院。护士应加强对进行化疗患者的出院指导，嘱患者保持局部清洁干燥，告知其注意输液局部皮肤的观察，一旦局部皮肤出现发红、发热、表皮有小水疱应立即来院就诊，忌用热水清洗、搓揉局部以免影响愈后。告知其注意输液局部皮肤的观察，一旦发生局部反应立即到医院由医护人员进行处理，以免引起继发性感染，待化疗药物外渗部位彻底痊愈方可出院。
        5  讨论
        5.1化疗药物致非穿刺部位皮肤损伤原因是多种多样的。其直接因素—药液外渗，是药液从静脉向皮下组织渗透引起进行性的损伤。因为发泡剂及紫杉醇类，在杀伤肿瘤细胞的同时也对正常组织细胞造成损伤，对血管内皮造成损伤，静脉炎发生率高。故临床应重视预防。
        5.2局部环形方式封闭可达到局限麻醉止痛、减少炎症扩散，促进组织的修复。冷敷可使毛细血管收缩，减少药液向周围组织扩散，可抑制细胞活动，使神经未梢的敏感性降低而减轻疼痛。黄冰解毒消肿软膏有抑菌、消炎、抑制分泌及消肿等作用。50%硫酸镁改善组织间隙与细胞内的渗透压，已达到局部组织渗出液的吸收和消肿[3]。患者适度抬高患肢，避免下垂，减轻局部肢体水肿。
        6  结果  
        我们自2000年5月至2009年6月对10例化疗药物所致非外渗性皮肤损伤的患者，局部进行环形封闭、冷敷、黄冰解毒消肿软膏外敷, 50%硫酸镁与地塞米松注射液交替湿敷等处理后，损伤的皮肤全部痊愈无后遗症。
        7  结论   
        采取针对性、有效的预防措施，能减少化疗药物所致非外渗性皮肤损伤的发生；采取积极的护理措施，能促进非穿刺部位皮肤损伤的愈合，减轻病人的痛苦。
参 考 文 献
[1]国家药典委员会.临床用药须知摘要:化学药和生物制品卷.北京摘要:人民卫生出版社,2005摘要:175. 
[2]易佳丽.化疗药物外漏引起组织损伤的机理和防护.局部手术学杂志,2007,16. 
[3]张惠芹.化疗药物渗漏后溃疡阶段的伤口护理,2007,22(22)摘要:1143-1144. 
[4]王守慧，付春梅.多西他赛类药物引起延迟性静脉炎护理.临床护理杂志,2009,8（2）：43-44. 
[5]童郁韫，黄阿农，郑苏芹．肿瘤化疗药物静脉渗漏后的处置[j]．海峡药学，2006，18(6)：120～122．
[6]张新平．局部湿敷对化疗性静脉炎的预防[j]．中国误诊学杂志，2005，5(4)：690～691.