【关键词】  脑损伤 缺氧缺血性脑病 新生儿
        新生儿缺氧缺血性脑病(hie)是儿童神经系统损伤的常见原因之一，是指由于围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。严重者可造成永久性神经系统功能障碍。多见于足月儿，是围生期足月儿脑损伤的最常见原因。现对临床80例新生儿缺氧缺血性脑病的治疗进行了综合分析如下。
        1  资料与方法
        1.1一般资料  选取2008年2月至2010年6月收治新生儿缺氧缺血性脑病（hie）80例，男44例，女36例，有生后窒息64例，轻度窒息42例，宫内窘迫的16例，重度窒息18例，病程在10 min～24 h，大部分发生在生后6 h～12 h。
        1.2 新生儿临床表现  出生后不久(一般在24 h内)开始出现神经系统症状和体征(见具体表现)，一般于72 h达高峰后逐渐好转，严重患儿病情可逐渐加重且病程延长。hie的神经表现在出生后是变化的，可逐渐加重，早期表现为兴奋症状：易激惹、烦躁；进而出现抑制的症状：淡漠、嗜睡；重者表现为抽搐、昏迷等，体征主要表现为肌张力的增高或减低，原始反射(吸吮、拥抱、握持反射等)减弱或消失，重者可有惊厥，脑干征(呼吸节律及心率、心音的改变；瞳孔改变；对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高等颅内高压的表现。其中兴奋激惹60例；嗜睡、意识抑制15例；惊厥48例；肌张力增高38例；肌张力低下、四肢自发动作少13例；阵发性紫绀18例，前囟饱满16例，双眼凝视、震颤9例；无吸吮反射8例;中枢性呼吸衰竭11例。
        1.3 诊断
        有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次／min，持续5min以上；或羊水ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息，指apgar评分1min不大于3分，并延续至5min时仍不大于5分，和(或)出生时脐动脉血气ph≤7。出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高。
        1.4 治疗
        维持良好的通气和换气功能，保持pao2>7.98～10.64kpa(60～80mmhg)，pa co2和ph在正常范围。维持周身器官良好的灌注：多巴胺，多巴酚丁胺。维持血糖在正常高限(4.16～5.55mmol／l，75～100mg／d1)。控制惊厥，苯巴比妥，负荷量20mg／kg。减轻脑水肿，呋塞米1mg／kg，20％甘露醇每次0.25～0.50g／kg。消除脑干症状，每次纳洛酮0.01～0.10mg／kg。 
        2 结果
        80 例缺氧缺血性脑病患儿，治愈65例，好转7例，放弃治疗6例，死亡2例，平均治疗时间12 d。

        3 讨论
        新生儿缺氧缺血性脑病是一种由于围生期新生儿缺氧缺血的各种因素引起的胎儿和新生儿脑损伤性疾病。围生期窒息多见。严重者造成永久性神经功能损害，导致儿童神经系统后遗症的发生。其发生的机制包括缺氧缺血性脑损伤和脑组织继发代谢紊乱，可导致脑组织水肿、选择性神经元死亡(坏死和凋亡)及梗死、出血等。其主要临床表现特点为出生后24 h内出现异常的神经系统表现如意识障碍、惊厥，肌张力及原始反射异常、抽搐、呼吸衰竭等改变，多在出生后72 h达到高峰。临床分为轻、中重三度。hie的神经表现在出生后是变化的，可逐渐加重，早期表现为兴奋症状：易激惹、烦躁；进而出现抑制的症状：淡漠、嗜睡；重者表现为抽搐、昏迷等，体征主要表现为肌张力的增高或减低，原始反射(吸吮、拥抱、握持反射等)减弱或消失，重者可有惊厥，脑干征(呼吸节律及心率、心音的改变；瞳孔改变；对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高等颅内高压的表现。临床应对出生3天内hie患儿的神经系统症状和体征进行仔细的动态观察，并给予分度。头部影像学检查包括脑电图、b超、头部ct、mri等，具有特征性改变。脑电图在出生后1周内检查。表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄)，异常放电，缺乏变异，背景活动异常(以低电压和暴发抑制为主)等。有条件时，可在出生早期进行振幅整合脑电图连续监测，与常规脑电图相比，具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。头部b超可在hie病程早期(72 h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等hie的病变类型。b超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点，但需有经验者操作。头部ct待患儿生命体征稳定后检查，一般以出生后4～7 d为宜。有病变者3～4周后宜复查，重者后期可表现局部脑软化(液性密度影)及脑篓缩等。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。mri是对新生儿颅脑损伤最安全有效的检查手段，特别是对脑灰质、白质有很好的密度分辨率，因此对hie病变性质与程度评价方面优于ct，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。
        新生儿缺氧缺血性脑病是一个多环节、多因素的病理生理过程，患儿对缺氧的耐受性差异很大，因此，hie的治疗应遵循早期、严密监护、综合措施、个体化及树立信心的原则。尽量争取早治窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24小时内，最长不超过48小时开始治疗。治疗应采取综合措施首先要保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常运转，其次是对症处理和恢复神经细胞的能量代谢，以及促使受损神经细胞的修复和再生。治疗应及时细心每项治疗措施都应在规定时间内精心操作，保证按时达到每阶段的治疗效果。要有足够疗程中度hie需治疗10～14天，重度hie需治疗20～28天，甚至延长到新生儿期后，疗程过短，影响效果，对轻度hie不需过多干预，但应观察病情变化，及时处理。hie的后遗症主要包括脑性瘫痪、智力低下、癫痫、视听及认知障碍、注意力及行为异常等。医务人员对治疗要有信心，积极争取家长的信赖与配合，相信经过治疗预后会有改善，即使对重度hie经过积极治疗也可减轻或避免神经后遗症发生。
参 考 文 献 
[1] 赵萍,周春梅,张伟忠,等.早期家庭干预促进新生儿hie患儿智能力发育的临床观察.中国康复医学杂志,2004,19(2):123-124.
[2] 中华医学会儿科学会新生儿学组. 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据和临床分度. 中华儿科杂志,1997 ,35 (2) :99.
[3] 金汉珍.实用新生儿学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：768.