作者：徐先栋 宋永念 狄建新 狄多福

【摘要】目的  总结在西部地区县级医院开展无张力疝修补术治疗腹股沟疝的经验。方法  对本院使用北京天助畅运医疗器械有限公司生产的“善释”疝环充填物及网状补片治疗的100例腹股沟疝的手术方法、时间、术后患者疼痛、住院时间、复发率进行回顾分析。结果  无张力疝修补术手术方法简便，术后疼痛轻，恢复快，复发率低。结论  无张力疝修补方式更加符合人体解剖结构，效果好，安全可靠。选择应用价格低廉、质量可靠的国产补片，在西部经济落后地区基层县级医院开展取得了良好的效果。
【关键词】腹股沟  疝  无张力  修补术
        疝修补术是基层医院常施行的手术，虽然不是大手术，但如果手术指征选择不当，手术操作失误，术式选择不当，常在术后复发。至今，我国腹股沟疝的治疗在基层医院仍以bassini、haisted、mevay和shouldice等传统手术为主。近20年来，无张力疝修补手术在发达国家已经成为治疗腹股沟疝的主要手术方式，近10年来，随着许多国内外专家对无张力疝修补手术的推广和修补材料日新月异的发展，对预防复发起到了重要作用。而在西部基层医院，此项技术的开展由于经济落后、思想观念上不接受等诸多因素受到了很大的限制。
        2008年以来，我院通过积极宣传，选择价位适当的修补材料（北京天助畅运医疗技术有限公司生产的“善释”疝修补片  1500元/套）等措施，成功的在西部地区基层医院开展了无张力疝修补术，施行100例，随访1-2年，复发率为0，而且切口疼痛、活动受限等副作用较传统手术明显改善，效果良好。现总结报告如下：
        1  资料与方法
        1.1一般资料  本组100例，均为男性，年龄35-76岁，平均55岁，其中直疝25例，斜疝75例（其中双侧斜疝4例）。按中华医学会疝与腹壁外科学组分型将腹股沟疝分为四型：ⅰ型：疝环缺损≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力；ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在，但薄且张力降低；ⅲ型：疝环缺损≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力，或已萎缩；ⅳ型：复发疝。本组100例患者中腹股沟直疝ⅱ型19例，ⅲ型6例，腹股沟斜疝ⅱ型48例，ⅲ型25例，ⅳ型2例。
        1.2修补材料  采用北京天助畅运医疗技术有限公司生产的“善释”疝修补片，为聚丙烯材料制成，具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定，且价格相对低廉，易于西部经济落后地区人民群众所接受。
        1.3手术方法  本组100例均在腰麻下，采用腹股沟疝环充填式无张力修补术，具体步骤：(1）常规皮肤消毒，清拭术野。(2）沿髂前上嵴到耻骨结节方向做4—6cm切口。(3）切开腹外斜肌腱膜和外环，沿腹外斜肌腱膜膜深面钝性向下分离至腹股沟韧带和髂耻束，向上分离出弓状缘、联合腱。（4）寻找到疝囊，将其从精索内游离出到内环水平，达到高位游离疝囊。(5）对大部分疝囊可以游离后翻入腹膜腔内，疝囊过大者予以横断，腹腔端残留疝囊缝合后翻入腹膜腔。(6）将成型网塞置入内环内，使网塞的外瓣与疝环平齐。用缝线把网塞固定于内环周边的腹横筋膜上或更坚强的组织上，令病人咳嗽增加腹压后确认无腹腔内容物从内环处膨出。如内环过大，可适当缩窄缝合。当腹横筋膜无法承受网塞的缝线张力时，应固定于周围的坚韧组织上，如腹内斜肌、腹横肌腱、凹陷韧带、腹直肌缘、髂耻束上。(7）将网片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面。精索套入成型网片尾部的圆孔内。精索向上、向外拉开。缝线以从超过耻骨结节1—2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。 
后渐次缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。(8）缝合网片的精索孔的远端裂口完成人工内环。并把补片的尾部置于腹内斜肌浅面，腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1—2针在腹内斜肌上。(9）精索复位，缝合腹外斜肌腱膜。(10）缝合皮下组织和皮肤。手术时间：单侧原发疝平均40 min，双侧原发疝平均100 min。

        2  结果
        (1）术后下床活动时间：单侧疝平均8—12h，双侧疝平均16—24h。（2）术后止痛药应用情况：91例术后均未用任何镇痛药物，9例使用镇痛药物，均使用1次。(3）术后发热：术后5例有发热，均经对症处理后体温情况正常。(4）其他并发症：2例术后2周皮下缝线反应呈条索状硬结。(5）平均住院时间：6d。(6）术后3周均恢复正常生活、工作。(7）随访：100例患者中，随访至今99例，其中1例随访半年后失访。其余病例均在随访中，无1例复发。
        3  讨论
        3.1对预防复发的重要作用  腹股沟疝术后复发的常见原因有：（1）传统手术不符合人体生理解剖结构的张力性修补和不同组织的相互缝合，术后伤口疼痛，活动受限，术式选择不当和手术操作技术不熟练。（2）对现代无张力修补术未真正理解，人工修补材料的放置与缝合不平整或不严密。（3）术后腹压增高因素未能得到有效控制。采用疝环充填式补片无张力疝修补术有效降低复发率的关键点在于：①网片可视缺损大小适当裁剪，不留缺损死角，但必须确保修补网片的放置与缝合达到平整和严密即固定补片到位的要求，一定要平片与耻骨结节处的骨膜紧密缝合，以防平片与该处不牢固结合而形成空隙。②术后解除或有效控制腹压增高的因素。③术中严格无菌操作，彻底止血，防止并发感染和血肿。根据统计资料显示，包括bassini，haisted，mevay和shouldice在内的传统手术复发率大约为11.3%[1]。而包括平片修补术和疝环充填式无张力修补术的复发率在1%—5%[2]。而目前西方国家80%以上腹股沟疝的治疗是应用无张力修补术，其复发率约在1%[3]。
        3.2手术方法  应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝，明显地简化了手术操作过程，缩短了手术时间，同时手术创伤明显减少，并且此项技术较易掌握，适合各种规模医院开展，此手术更符合人体的生理解剖结构，具有无张力的特点。同时人工复合材料具有抗感染和组织相容性好等特点，使得术后修补部位更加牢固，同时可降低切口感染率。
        3.3适应症和禁忌症  由于此术式更符合人体生理解剖结构的无张力修补，因此，手术适应证相对更宽，对合并有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄患者均可采用此手术方法。特别对患有心血管疾病的老龄患者更加适合，但对严重腹压增高的患者要严格掌握。
        3.4与传统手术比较  疝环充填式补片无张力疝修补术的皮肤切口为4—6cm，最小范围的精索和邻近组织的处理，高位游离疝囊而不是高位结扎，避免了传统手术对腹股沟区域结构充分解剖和不符合人体生理解剖结构的张力性修补及不同组织的相互缝合人为张力造成的疼痛，另外，网塞及平片所采用的材料为聚丙烯，具有组织相容性好，抗感染能力强的特点，本组100例患者采用北京天助畅运公司“善释”疝环充填式补片无张力疝修补术，结果表明该手术不仅符合人体解剖结构，而且方法简便、术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少。而且，该补片价格相对低廉，更适于在西部经济落后地区基层医院开展。
参 考 文 献
[1]程远峰,管典伟,马志勇等.疝环充填式无张力疝修补术在173例腹股沟疝中的应用[j].临床军医杂志,2002,30(6):51.
[2]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题[j].中国实用外科学杂志,2001,21(2):67.
[3]mccullough w b.二十世纪西方国家疝外科的发展史[c].