作者：王体芬 张敏 李朝玉 黄晓於 李行 黄大雪 吴锋
【摘要】术中使用微量离心动态测定仪动态监测hb/hct对血液保护具有实用性、可靠性、准确性及快速性，能够指导围术期需不需要输血、输什么血、输多少血、输什么成分血，避免了不必要的输血给患者带来的危害。
【关键词】术中 动态监测 hb/hct 血液保护
输异体血给患者带来了极大的危害，尽可能的减少输血是血液保护的最好措施。我院于2006年就开始着手实施“术中使用微量离心动态测定仪动态监测hb/hct对血液保护的临床研究”，每年手术量逐步上升，输血量逐年下降，现总结分析如下：
1 临床资料
2006年1月—2009年12月共施行各类手术16990例。3228例创伤较大、出血较多的手术患者接受了血液保护治疗，其中男2162例，女1066例，年龄17-94岁，体重46-98kg。骨科手术1552例，妇科手术649例，普外及其他手术1027例。
2 血液保护的方法
2.1转变医务人员旧的输血观念，制定切实可行的输血指征，青壮年，无合并症者，即以血红蛋白（hb）70g/l，红细胞比积（hct）21%为标准，达到此标准不再输血；年龄>80岁，心脑血管疾病和心衰患者，hb在（70-100）g/l，hct（21%-30%），根据病情决定，不以全血或血浆作为扩容剂，容量不足用羟乙基淀粉、明胶和平衡液补充。
2.2术中采用赛普瑞特血液技术（北京）有限公司生产sts-6100型微量离心动态测定仪。方法：首先静脉采血后毛细玻管取样，放入准备就绪的动态测定仪进行离心、测定，显示结果、取出样管，即时显示hb/hct值。
2.3开展急性等容血液稀释（anh）复合应用抗纤容酶制剂，选手术失血较多，术前hb>120g/l，hct>35%，白蛋白>30g/l，asaⅰ级的患者385例，麻醉后手术前30min放血（8-12ml/kg）保存，同时输入2倍放血量的6%羟乙基淀粉和平衡液，手术结束时回输自体血，anh复合氨甲苯酸（10-12mg/kg）189例，anh复合抑肽酶（1-2万kiu/kg）196例。
2.4预扩容复合抑肽酶2266例，术前输注平衡液和羟乙基淀粉（15-20ml/kg），同时静注抑肽酶（1-2万kiu/kg），术中失血用羟乙基淀粉和平衡液补充，术中术后失血过多（hb<70g/l，hct<21%）及时输入适量红细胞悬液。
2.5anh复合控制性降压68例。采用气管内吸入麻醉辅以静注硝酸甘油（0.5-1.0ug/kg/min），使map维持在60-70mmg，手术主要步骤完成后，停用硝酸甘油，回输自体血，待血压自动回升。
2.6滤过式血液回收（宫外孕、肝脾破裂）320例，采用普通纱布滤过抗凝回输腹腔血。
3 结果
3.1手术量稳步上升，库血用量持续下降。
3.2髋关节大型手术不输血例数逐年增多，从2006年1月到2009年12月底累计围术期未输库血的髋关节大手术249例。每例髋关节大型手术平均输血量从2005年的568±308ml减至2009年的224±161ml。手术出血量[1]从2005年每例1240ml减至2009年的586ml[2]。
4 讨论
近年来，输血的不利影响已引起人们的普遍关注。如何减少围术期库血用量已成为提高手术质量和医院管理水平的重要标志之一。
本院于2006年实施术中动态监测hb/hct的血液保护以来，与2005年输血的患者相比共减少输血1941910ml。术中血液保护取得了明显的效果。然而，减少输血除节约用血外，更关键是减少出血。手术操作技能的不断提高（如微创手术，细致止血、新手术器材的应用）也是很重要的。
目前围术期有效的血液保护措施包括：术前自体贮血（储存式）、急性等容量（或高容量）血液稀释、血液麻醉、血液回收、控制性降压及促红细胞生成素等。自体贮血费时、费事，如住院采血更增加治疗费用，而采血不住院又不够安全等限制了它的开展。急性等容血液稀释因其减少失血有限，有被高容血液稀释和术前预扩容等方法取代趋势。
总之，广泛宣传输血不利因素，使医患人员尽快改变旧的输血观念、检查hb/hct的方法至关重要。检查方法转变减少中间环节，优化检查hb/hct的流程，准确反映患者的hb/hct的值，更好地执行卫生部新的输血指征，即在围术期只要hb>70g/l、hct>21%（老年，心肺功能差者hb>100g/l，hct>30%）以上，循环、呼吸功能稳定则不必输血。围术期开展血液稀释、术中血液回收、合理应用抗纤容制剂、控制性降压，或几种方法联合应用效果更好。要与手术科室医师密切合作，开展多学科联合作战。血液保护综合技术的全面实施，有望减少50%临床用血量。
参 考 文 献
[1]刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学，第1版.北京：人民卫生出版社，1992：972-999.
[2]陈洁，刘和平.大型关节手术中的血液保护.中国临床医生杂志，2008，36：21-22.
