【摘要】目的  分析肺动脉栓塞的临床特点、诊疗方法，减少误诊，改善预后。方法  回顾性分析30例肺栓塞临床资料。结果  年龄≥40岁、吸烟、原发性高血压、长期卧床(>15天)、慢性阻塞性肺疾病、下肢深静脉血栓形成等是肺栓塞的常见危险因素；临床多表现为心悸、活动后气促、呼吸困难、咯血、胸痛；心电图、胸部x片、血气分析等检查缺乏特异性。结论  肺栓塞临床表现缺乏特异性，容易误诊，ct肺动脉造影或肺动脉造影可以确诊，溶栓治疗后继续抗凝治疗或抗凝治疗疗效好。
【关健词】肺栓塞  临床表现  d二聚体  ct肺动脉造影
        肺动脉栓塞(pe)是内原性或外原性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，通常我们所称pe即指pte，是许多疾病的一种严重并发症，严重危害着人类的健康。本文对云南省第一人民医院呼吸科或内干科2008年1月至2010年6月收治的30例pe患者的临床资料进行回顾性分析。
        1  资料与方法 
        1.1 一般资料   30例pe患者为我院呼吸内科或内干科住院的患者，均符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)”诊断标准，并经ct肺动脉造影及（或）肺动脉造影确诊。其中男性16例，女性14例，年龄27～79岁，平均年龄68.4岁。
        1.2 危险因素及基础疾病  30例pe患者的危险因素或基础疾病中，以年龄≥40岁最常见，占90％。
        1.3临床表现  临床表现复杂且缺乏特异性，多表现为心悸、活动后气促、呼吸困难等。
        1.4实验室检查结果
        1.4.1动脉血气分析  30例pe患者在发病后行动脉血气分析检查，低氧血26例，其敏感性为86.67％，其中重度4例，伴低碳酸血症12例，其敏感性为40％，血气正常4例。
        1.4.2 血浆d-二聚体  30例患者在发病后行血浆d-二聚体检查 (免疫比浊法)，29例升高，其敏感性为96.67％。
        1.4.3其它实验室检查结果  30例pe患者行血常规检查、心肌钙蛋白i、肝肾功能检查，血白细胞计数(wbc)升高12例，心肌钙蛋白i阳性21例，另外ast升高12例，ldh升高4例。
        1.5 心电图  30例患者行心电图检查：其中6例患者心电图正常，异常心电图表现以窦性心动过速16例，最为常见，其次为非特异性st-t改变9例，顺钟向转位7例，电轴右偏6例，偶发室性早搏3例，qt间期延长2例，仅有1例患者有典型的s1qiiitiii征表现。
        1.6 超声心动图和深静脉多普勒超声  30例患者均行心脏超声心动图及下肢深静脉多普勒超声检查，心脏超声心动图检查中1例患者结果正常。pe患者心脏超声心动图表现如下：左室收缩功能减退22例，三尖瓣返流者14例，肺动脉增宽者14例，肺动脉高压者7例，右心房扩张者5例，右心室扩张3例，左室扩大3例，左房扩大2例。30例患者行下肢深静脉多普勒超声检查，其中11例患者结果正常，9例为静脉瓣功能不全表现，深静脉血栓为7例，右下肢5例，左下肢者2例，3例为下肢静脉血流缓慢。
        1.7 肺功能检测  26例行肺功能检测，正常者12例，中度限制性通气功能障碍6例，小气道损害6例，中度混合型通气功能障碍2例。
        1.8 影像学检测
        1.8.1 x线胸片检查  16例pe患者行x线胸片检查，6例患者结果正常。表现为肺气肿7例，表现为肺部炎症和片状阴影5例，胸腔积液4例，胸膜增厚3例。

        1.8.2 胸部ct检查  30例患者均行了胸部ct平扫加ct肺动脉造影(ctpa)检查明确诊断，均表现为管腔充盈缺损者，27例为双侧肺动脉干或主要分支多发栓塞，2例单侧肺动脉干或分支栓塞，为右肺动脉，1例为两肺动脉远端栓塞。胸部ct检查的其他表现为：楔形阴影6例，片状或条索阴影7例，胸腔积液4例，肺动脉扩张2例，右心室和右心房扩大1例。
        1.8.3 肺动脉造影   9例行了肺动脉造影，8例表现为双侧肺动脉干或主要分支多发性充盈缺损，1例表现为右下肺动脉干完全阻塞。
        1.8.4 双下肢静脉造影  9例行双下肢深静脉造影，其中7例有下肢深静脉血栓形成，5例为右下肢，2例为左下肢。
        1.8.5 冠状动脉门控ct检测  7例行冠状动脉门控ct检测，仅有2例表现为冠状动脉粥样硬化并冠状动脉狭窄确诊为冠心病。
        1.9 误诊情况  30例患者中仅有11例收住呼吸科，15例误诊为心血管疾病收住心血管内科，2例误诊为肠胃炎收住消化内科，1例误诊为类风湿性关节炎并肺间质纤维化收住风湿免疫科，1例误诊为短暂脑缺血发作收住神经内科。
        1.10 治疗及转归  30例患者中，24例确诊后开始低分子肝素钙加华法林抗凝治疗，9例行肺动脉介入灌注尿激酶20-30万单位溶栓治疗后继续抗凝治疗，7例行下肢静脉过滤器植入。30例患者中1例因脑出血死亡，1例卧床患者因重症肺炎死亡，其余28例患者经治疗后好转出院。
        2  结论
        急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，容易误诊，ct肺动脉造影或肺动脉造影可以确诊，d二聚体具较高的敏感性，溶栓治疗后继续抗凝治疗或抗凝治疗疗效好。
        3  讨论 
        肺栓塞临床表现复杂多样，缺乏特异性,单一的检查难以与其他疾病相鉴别，临床上很容易误诊，早期误诊率更高。
        肺动脉造影(pa)是目前公认的诊断pe的金标准，具有很高的敏感性及特异性，但由于pa是有创检查，可能发生致死性的并发症，目前仅用于一些疑难患者或需要介入治疗的患者。
        ct肺动脉造影（ctpa）诊断pe敏感性与特异性较高，而且无创，目前认为有望代替pa检查作为pe首选诊断方法。肺动脉造影及胸部ct扫描加ctpa检查具有较高敏感性及特异性，但作为筛查费用太高，可行性不大,对于临床症状评估肺栓塞可能性不大的患者不具有实用性。
        d二聚体(dd)可作为体内血栓形成的指标之一,需要注意的是，dd诊断肺栓塞的敏感性虽高，但特异性不强，因此，即使dd阴性，也需要进行进一步的检查以明确诊断。
        动脉血气分析作为临床一线诊断pe的有效检测手段，具有简便易行、快速、可靠性强等特点。心电图的表现在肺栓塞的诊断中缺乏特异性，严重pe患者超声心动图可检查出肺栓塞的征象，对栓塞的诊断有帮助。
        深静脉彩色多普勒超声检查能够发现下肢深静可进一步提供肺栓塞的病因来源，对肺栓塞的诊断具有较高的特异性和敏感性。
        为了减少误诊，我们可采用的诊断流程：对于临床可疑肺栓塞的患者可以先采用创伤性较小的检查，先行d二聚体，若升高，行ct肺动脉造影或肺通气灌注显像，阳性确诊肺栓塞，阴性排除或行肺动脉造影进一步明确，若d二聚体不高，观察病情，若仍可疑行ct肺动脉造影或肺通气灌注显像。 
参 考 文 献
[1]梁瑛，赵冬，何善娴，等．住院肺血栓栓塞症患者15年诊治情况的变迁[j]．中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：269-272．
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