作者：王芳 邢冠琳 戚静宜 郭平 杜翠果

        夫精人工授精是指通过人工方式将优化处理后的丈夫精子注入到女性宫腔内以帮助不孕不育夫妇获得妊娠的一种助孕方法。因为精子、卵子在体内只能够存活一定时间，因此准确掌握授精时机对提高人工授精妊娠率有直接影响。本研究旨在探讨授精时机对妊娠率的影响，以期能够在临床工作中更好的安排时间，提高妊娠几率。
        1  资料与方法
        1.1临床资料
        研究对象：2008年3月-2009年12月在我中心因不孕症行人工授精136个周期的89例患者，年龄21-42岁，不孕年限为1.5-12年，授精次数为1-4次，经阴道超声下通液或造影检查证实至少一侧输卵管通畅，选择自然周期或诱导排卵，授精日内膜厚度达7-12mm,见三线征，男方精液达到人工授精标准。
        1.2 研究方法
        1.2.1 卵泡监测  自然周期自月经第8天，诱导排卵周期自月经第3-5 天用药，第7-9天开始行阴道b超下卵泡监测，卵泡≥14mm时行尿/血e2、lh激素监测，若监测过程中发生lh峰，不注射或注射hcg5000-10000单位；当主导卵泡达18mm时仍无lh峰出现，注射hcg10000单位。出现尿/血lh峰后缩短b超监测时间，必要时1天测两到3次。
        1.2.2 使用药物  a.诱导排卵的药物有：克罗米芬（cc）、来曲唑（le）、尿促性素（hmg）;b.月经第3-5天口服cc50mg/日或le2.5mg/日共5天，停药次日进行卵泡监测 ，如卵泡＜10mm，加用hmg75iu/日，根据卵泡发育情况定期监测。
        1.2.3精液处理  手术日男方通过手淫方式取精，收集在无菌、无毒的容器内。采用isolate梯度离心法，精液液化后取少量计数，离心管底部先加1mm uppey液，然后再缓慢加入1mm lower液，上层缓慢加入精液1-2ml，840r/min离心20分钟；去上清，沉淀加10%sss-htf-hepes1ml，混匀, 840r/min离心10分钟，去上清，沉淀加10%sss-htf-hepes1ml调整精子浓度至（20-30）×106/ml，放置37℃恒温箱备用。处理后前向运动精子≥1000万条，精液量0.3-0.5ml。
        1.2.4授精时间  a.如自然周期出现血lh峰，24-36小时后授精；出现尿lh峰，24小时后授精；b. 如在注射hcg前出现尿/血lh峰，授精时间同自然周期；如注射前未出现lh峰，注射hcg后24-36小时授精。c.如授精次日未排卵则追加注射hcg6000单位。
        1.2.5黄体支持  自然周期不常规用药，促排周期给予hcg2000iu肌注，隔2日1次，共3次。授精后15天测尿或血hcg，如阳性继续黄体支持，20天后b超检查确定临床妊娠。
        1.2.6统计学分析  采用x2检验进行统计学分析。
        2  结果
        2.1 临床妊娠率 
        136个周期中生化妊娠32例，生化妊娠率为23.53%，临床妊娠28例，妊娠率为20.59%，其中双胎3例，双胎率10.71%，无异位妊娠。

       2.2 授精时机与排卵时间关系
        将授精距离排卵时间分成三组，a组：≤12小时，b组： 12-24小时，c组：24-48小时。两组患者年龄、原继发不孕比例、不孕年限、不孕原因、卵泡发育大小、数目、内膜厚度、形态及精子数量均无显著性差异（p＞0.05），a组的妊娠率最高，b组次之，c组最低。a组与b组、c组比较差异无显著性，（p＞0.05）。
        3  讨论
        人工授精是助孕的常用手段，成功率因患者的年龄、病因、诊断标准、授精时机、输卵管的功能等诸多因素而差异较大，其中授精时间起着很重要的作用。我们通过定期b超扫描和尿/血激素水平监测，动态观察卵泡的发育，待卵泡成熟后，在排卵的前后选择合适的时机进行人工授精。受精时机选择的要点在于使有活力的精子在排卵时出现在生殖道内。对于自然周期或促排卵周期都有各种方法测定排卵时间，包括简单但也最不准确的基础体温测定（bbt）和不太可靠的通过宫颈粘液的周期性变化判断排卵。vermesh[1]等的研究发现用试纸可预测84%的排卵。
        应尽量使授精的时间接近排卵的时间，因此准确判断排卵时间尤为关键。在自然周期监测尿/血lh，尿lh峰比血lh峰晚出现6-12小时。lh峰后24-36小时卵母细胞排出，排出后24h内都有受精的机会，而精子在女性生殖道内可以存活2～4天，因此受精的时限会比较宽裕。如果主导卵泡达18mm时仍无lh峰出现，则注射hcg诱发排卵，注射后24h-36h是卵子从卵泡中释放的时间[2]，此时进行授精几率应可提高。
        本研究中，受精时间距离排卵时间≤12小时组妊娠率最高，24-48小时最低，说明越接近排卵时间授精怀孕几率越高，因此在卵泡发育接近成熟时要加强监测次数和频率，尽最大可能为患者选择准确的排卵时间，提高妊娠率。 
参 考 文 献
[1]vermesh m,kletzky oa,davajam v,israel r.moni-toring techniques to predict and detect ovulation. fertil steril，1987，47:259-64.
[2]庄广伦.现代辅助生育技术.北京：人民卫生出版社，2005,7：142.