【摘要】 目的：探讨如何降低妊娠期肝内胆汁淤积症（icp）患者母儿并发症的发生。方法：对53例icp孕妇进行孕期、产时及产后严密的观察和护理，加强胎儿监护，及早发现隐性胎儿窘迫，适时终止妊娠。结果：55例新生儿中（双胎2例），活产54例，死胎1例，平均体重2 900 g。 结论：必须重视孕产期保期，早发现、早治疗icp，严密观察和精心护理对降低母儿并发症有积极作用。
【关键词】 胆汁郁积，肝内；妊娠期；护理
［abstract］ objective: to probe how to decrease the incidence of intrahepatic cholestasis complication that happened to the pregnant woman and fetus. methods: 53 pregnant women with intrahepatic cholestasis were closely watched in the process of pregnancy, parturition and postpartum. fetal monitoring was conducted to discover fetal distress or terminate pregnancy timely. results: except one fetal death, all 54 newborns survived (including two pairs of twins) with an average weight of 2 900 g. conclusion: besides early diagnosis and treatment, close watching and careful nursing can help to decrease the incidence of intrahepatic cholestasis complication that happened to both pregnant women and the fetus.
［key words］ cholestasis, intrahepatic; pregnancy; nursing
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, icp）又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。发病率为0.8%～12.0%［1］。是近几年来导致围生儿死亡的主要原因之一，特别是无可预测的胎儿突然死亡，且发病率呈上升趋势，文献报道icp早产的发生率高达30%～60%［2］。故加强icp患者的临床护理，降低围生儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一［3］。现将2006年1月～2007年10月收治的icp患者53例的临床分析和护理报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2006年1月～2007年10月收治的icp患者53例，平均年龄25岁；分娩孕周平均37+3 w，初产妇47例，占88.68%左右；经产妇6例，占11.32%。主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者46例，占86.79%；无自觉症状，实验室检查符合icp诊断者7例，占13.21%；53例患者孕期二对半均为（-）。其中阴道分娩3例（包括产钳助娩1例），占5.66%；剖宫产分娩50例，占94.34%。自然早产6例，占11.32%；干预早产（因胎儿宫内窘迫）9例，占16.98%；产后出血1例（该患者合并血小板减少，中度贫血），占1.89%。
1.2 实验室检查
主要实验室检查参考胆汁酸>8 μmol/l。产后检查，血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围 。
1.3 icp患者的妊娠结局
55例新生儿（2例为双胎）中，死胎1例（由外院转入），活产新生儿54例，平均体重2 900 g。
2 护理
icp患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。
2．1 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
（1）焦虑。焦虑是icp患者首先出现的心理问题，因大多数icp患者最早出现的症状是皮肤搔痒（本文皮肤搔痒者达86.79%），皮肤瘙痒率明显高于戴钟英报道的50%［4］。皮肤搔痒一般出现在孕中、晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑［5］。可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后1周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。（2）自责、自悲。由于icp患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患肝炎［6］。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等，有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损，而并无传染性，消除不必要自责和自悲，同时告之产后该病自然会缓解，增强患者的自信心。（3）紧张、担忧。由于文献报道icp早产的发生率可高达30%～60%［1］，产时出现羊水混浊发生率为25%～43.9%［7］。孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性地向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
2．2 妊娠期的护理
（1）及时、准确地落实激素治疗。对于icp的药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松以降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除瘙痒症状，改善肝功能。孕周较小时及时给予地塞米松肌内注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。 （2） 积极主动的母胎监护。由于icp会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以，目前认为加强产前监护、适时终止妊娠仍是改善icp围生儿预后的重要手段。作为护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护、b超和生物物理5项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高，及时迅速地配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
2．3 分娩期的护理
（1）icp患者行剖宫产术时，新生儿接生者可根据患者的孕周和胎儿具体情况，提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。由于抢救及时，本组病例无一例发生新生儿死亡。 （2）对于准备阴道分娩的icp患者应加强动态观察和持续的母儿监测。一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
2．4 产褥期的护理
（1）防止产后出血。由于文献报道产后出血率高达20%［4］，所以，及时有效地使用催产素，术前预防性地使用维生素k 110～20 mg/d，可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于采取了正确的措施，故产后出血率仅1.69%，且该2例患者均为胎盘粘连。 （2） 回乳护理。根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素b6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷乳房1次/d，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。 （3） 新生儿的护理特点。icp孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高， 故需根据新生儿出生时apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应的护理措施。如：新生儿窒息者的护理；羊水混浊者1～3度的不同护理；早产儿的护理，及时有效地抢救复苏(abcde复苏等)；持续密切地生观察命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时做心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%～40%)；缓慢有效地补液输入(维持3～5 ml/h)；循序渐进地喂养护理；恰当舒适地保暖工作等，所有这些及时到位的护理，明显降低了围生儿的死亡率。本组病例仅1例死胎。
3 讨论
通过护理人员对icp患者有效的临床护理，医护间的积极配合，真诚地护患交流和支持，使icp患者早产率、产后出血率以及围产儿死亡率得到了明显降低。同时，本文通过回顾性的总结，不仅加深了专科理论新知识的掌握，而且可以拓宽护理人员的思路,同时更懂得整体的、动态的、个体化地为患者提供更全面、更完善的护理，保证母婴安康。
【参考文献】
1 乐杰,丰有吉.妇产科学［m］.第6版.北京:人民卫生出版社，2006.107109.
2 黄荷凤. 高危妊娠［m］.北京：人民军医出版社，2003.312321.
3 陆伦根.胆汁淤积性肝病的合理用药［j］.实用临床医药杂志,2007，11(3):13.
4 顾美皎.临床妇产科学［m］. 北京：人民卫生出版社，2001.218227.
5 侯丽蓉,李德明.娠期肝内胆汁淤积症的产后出血观察［j］.中华妇产科杂志,1988,23（2）:147.
6 郭小娟. 妊娠合并肝内胆汁淤积症的护理体会［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2007,3(6):6466.
7 戴钟英.娠期肝内胆汁淤积症［j］.上海医学,1998,69（3）:241.
