【摘要】 目的 探讨腹腔镜下复杂困难胆囊切除的临床经验和技巧。 方法 全麻下头高足低位, 对75 例胆囊三角严重粘连, 如瓷瓶胆囊, 急性坏疽性胆囊炎, 萎缩性胆囊炎等复杂困难情况, 进行精细解剖胆囊三角, 规范手术操作。 结果 本组75 例行胆囊切除者56 例, 胆囊次全切除者19 例, 无一例中转开腹, 置腹腔引流管者53 例, 恢复良好。 结论 精确探查处理胆囊三角是腹腔镜下复杂困难胆囊切除术成功的关键。

【关键词】胆囊切除术 复杂情况 腹腔镜

腹腔镜作为胆囊结石治疗的“金标准”已有20年历史，随着腹腔镜手术适应症的扩大, 临床上经常遇到各种各样的复杂的腹腔镜胆囊切除术。2005年1月—2010年1月我院共对75 例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecstectomy lc) ,效果满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组病例中男26 例, 女49 例, 年龄22～76岁, 平均51 岁, 急性胆囊炎颈部结石嵌顿26例、急性坏疽性胆囊炎15例、慢性胆囊炎颈部结石嵌顿24 例、慢性萎缩性胆囊炎4 例, 瓷化胆囊6 例职称论文。

1.2方法

手术方法：全部气管插管全麻。按常规程序对胆囊增大、张力增高, 致使胆囊颈部显露困难或妨碍牵引抓持者, 先减压。对calot 三角解剖关系不清, 粘连严重者, 视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊或从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉, 必要时术中胆囊管造影。对致密粘连者, 胆囊切开取石后, 术中胆囊管造影, 根据造影情况, 行胆囊次全切除术或胆囊切除术。对术中胆囊分破, 创面渗液较多, 胆囊坏疽或周围炎症水肿明显者, 可在右肝下间隙置引流管。

2 结果

本组75 例行腹腔镜胆囊切除术者56例, 行胆囊次全切除术者19例, 无一例中转开腹。手术时间40～220 min , 置腹腔引流管者56 例, 术后1～5d拔除腹腔引流管, 住院天数4～11d,所有患者均治愈出院。出院后随访1-5年，所有患者恢复良好，无严重并发症。

3 讨论

3.1正确安全解剖和处理胆囊管

正常解剖和处理胆囊管并不困难, 但在复杂困难病例中, 由于胆囊自身的炎症水肿, 胆囊周围及calot 三角区的严重粘连, 尤其是当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管时, 解剖胆囊管并非易事[1] 。此时操作应倍加小心仔细, 先用剥离钩或直角血管钳沿胆囊壁分离胆囊周围粘连, 助手用冲洗吸引管向下方挤压周围组织, 协助显露周围脏器与胆囊的解剖关系, 但不可用力过猛, 否则会损伤周围脏器,分离出胆囊后, 再仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管的解剖行径, 将胆囊提起, 紧贴胆囊壶腹部浆膜层用剥离钩钝性分离寻找它与胆囊管的分界部, 也就是胆囊壶腹部与胆囊管变细的部位, 沿此部位细致的解剖, 则可准确分离出胆囊管。在钳夹胆囊管的时候, 用力要合适, 不可过大或过小, 过大则易损坏钛夹钳而中断手术, 过小则易发生术后钛夹脱落形成胆漏。有下列几种情况需要注意: 胆囊张力过大或胆囊壁增厚, 抓钳无法钳夹, 此时可在腹腔镜引导下, 用静脉穿刺长针直接在胆囊底上方胆壁刺入, 行胆囊侧壁穿刺减压, 但不可减压过度, 以免影响胆囊的剥离, 一般减压至抓钳能抓住胆囊壁即可； 胆囊壶腹部或胆囊管内有结石嵌顿, 此时分离胆囊管非常困难。此情况可用电凝圆头或胆囊抓钳在结石嵌顿处用力向胆囊底方向挤压结石, 慢慢将嵌顿结石松动并推入胆囊腔内, 再进行分离胆囊管的操作。但遇有结石嵌顿时间长, 炎症水肿重, 经上述处理结石不能移动的, 则可在助手配合下向上顶起胆囊, 术者用抓钳轻托结石嵌顿处胆囊壁, 用分离钩紧贴胆囊壶腹部浆膜层进行分离, 也能分离出胆囊管； 遇有较短胆囊管时,应在胆囊壶腹部与胆囊管交界处略加分离就可上钛夹, 不可一味追求分离过长胆囊管而损伤胆总管。

3.2 妥善处理胆囊动脉

在复杂困难的病例中, 胆囊动脉的变异情况往往要多于正常病例, 稳妥处理好胆囊动脉是降低lc 中转率和保证lc 顺利进行的关键步骤[2] 。要注意下列几种情况：胆囊周围粘连, 大网膜覆盖形成侧支循环, 在calot 三角区未能发现胆囊动脉主干。在处理完胆囊管后, 应对三角区内及胆囊床上形成的侧支血管, 不论其粗细大小, 经分离显露后一律上夹止血, 以图安全； 胆囊慢性萎缩时, 胆囊动脉往往相应变细或闭塞, 但侧支循环会建立, 且位置不定, 因此在处理calot 三角区或从胆囊床剥离胆囊时, 则有较大血管应一律上夹, 不可忽视；胆囊主干在伸向胆囊时, 往往分成前后二支, 当术者处理完前支动脉后, 要小心寻找并处理好后支动脉, 以免发生非中转手术而不能止住的大出血局面；我们体会在胆囊动脉分成前后二支的近端主干上钛夹处理胆囊动脉, 能有效防止术中出现大出血的情况。而且在处理胆囊动脉中, 只要认准胆囊动脉略作分离即可上夹, 无需分离过度光滑, 否则钳夹不牢造成术中术后大出血[3] 。

3.3预防邻近器官的损伤

在lc 大宗病例报告中, 已见除肝外胆道外,十二指肠、胃、空肠、升结肠或横结肠等邻近器官的损伤5 。此类损伤除术中及时发现给予正确果断处理外, 否则术后均会产生严重后果, 甚至死亡, 要引起lc 操作者的高度警惕。在复杂困难病例中, 此类损伤发生率更高。因此在处理复杂困难病例时, 术者、助手的操作更要轻柔、细致、小心、协调。在视野不清时不要盲目电凝电切剥离钩下组织, 尤其是管状组织。分离粘连时一定要看清剥离钩下组织的性质与解剖层次关系。钩尖尽量贴近胆囊壁分离, 尽量避免向胆总管或十二指肠等组织方向操作。遇有胆囊周围“冰冻状”粘连或calot 三角区粘连过重, 如十二指肠或胃壁已与胆囊或肝门区形成不易分离粘连时, 应果断中转手术。采用上述措施, 能有效地预防邻近器官的损伤。

3.4胆囊剥破或胆内结石漏出的处理

处理复杂困难lc 病例中, 有时会遇到胆囊层次不清在剥离胆囊时剥破胆囊的情况, 此时会出现胆汁外溢或结石漏出至腹腔, 给手术造成困难局面。一般情况则可在破口处上夹封住破口, 但当胆囊充满结石时, 此法往往不能奏效。我们的作法是: 选用的自制的取石袋, 经剑突下穿刺孔送入腹腔, 置于破溃的胆囊旁边, 吸净胆汁后, 用钳一一将漏出的结石放入取石袋中, 分次将漏出的结石取出体外。遇有胆囊破溃后其中仍有大小不等结石, 经脐孔取出非常困难时, 则可将取石袋置入腹腔内, 将破溃的胆囊装入其中一并取出体外。

参考文献

[1] 陈德兴, 牟一平, 朱一平, 等. 腹腔镜胆囊切除术时胆囊管嵌顿结石的处理j . 中国微创外科杂志, 2002 , 2 (6) : 407- 408.
[2] 乔鸥, 金焰. 一组腹腔镜手术出血并发症的原因分析j . 中国内镜杂志, 2002 , 8 (8) : 92 - 93.
[3] 黄志强. 现代腹腔镜外科学m . 北京: 人民军医出版社, 1994. 117 - 143.