【摘 要】目的：观察东垣升阳益胃法在类风湿关节炎中西医结合治疗中的作用。方法：将112例类风湿关节炎患者随机分为治疗组54例和对照组58例，两组患者均给予甲氨蝶呤、尼美舒利口服治疗，治疗组加用加减升阳益胃汤，对照组加用泮托拉唑钠胶囊，90 d后对两组上消化道症状发生率和胃黏膜损伤情况以及疗程中平均每天关节疼痛缓解时间进行比较，并分别在治疗前及治疗30 d、90 d观察患者的丙氨酸转氨酶、红细胞沉降率、c-反应蛋白。结果：治疗90 d后，治疗组上消化道症状发生率及胃黏膜损伤率低于对照组，差异有统计学意义（p < 0.05），治疗过程中平均每天关节疼痛缓解时间明显高于对照组，差异有统计学意义（p < 0.01）；两组治疗前后丙氨酸转氨酶、红细胞沉降率及c-反应蛋白比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（p < 0.05）。结论：加减升阳益胃汤对类风湿关节炎治疗过程中出现的消化系统副作用具有防治作用，并能增强中西医结合治疗类风湿关节炎的疗效。
　　【关键词】 关节炎，类风湿；升阳益胃法；加减升阳益胃汤
　　金元时期易水学派、金元四大家之一李东垣（东垣）为调理脾胃的代表，升阳益胃法是东垣调理脾胃的重要治法。笔者用此法联合甲氨蝶呤及尼美舒利对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，ra）患者进行临床治疗，与单纯西药治疗比较，能够减轻治疗过程中消化系统的副作用，增强疗效，现总结报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2009年12月至2012年12月在解放军第二五二医院就诊的门诊和住院ra活动期患者112例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组。对照组58例，男20例，女38例；年龄18～65岁，平均（35.74±5.66）岁；病程最短3个月，最长9年，中位数4.63年。治疗组54例，男19例，女35例；年龄17～67岁，平均（36.23±6.02）岁；病程最短2个月，最长10年，中位数5.08年。两组患者在性别、年龄及病程等方面比较，差异无统计学意义（p > 0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 西医诊断标准 参照acr/eular 2009年的类风湿关节炎分类标准及评分系统，患者评分≥6分，即可确诊为ra。①受累关节：1个中到大的关节（0分）；2～10个中到大的关节（1分）；1～3个小关节（2分）；超过3个且不少于10个小关节（3分）；超过10个小关节（5分）。②血清学：类风湿因子和抗环瓜氨酸合成蛋白抗体均为阴性（0分）；上述2项中至少有1项为低滴度阳性。低滴度定义为超过正常上限，但不高于3倍正常上限（2分）；上述2项中至少有1项为高滴度阳性，即超过3倍正常上限（3分）。③滑膜炎持续时间：< 6周（0分），≥6周（1分）。④急性期反应物：c-反应蛋白（crp）和红细胞沉降率（esr）均正常（0分），crp或esr异常（1分）。（每项评估中，取患者符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分）。
　　1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》，分为风、湿、寒、热痹，痰瘀痹阻、肝肾两虚。
　　1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准；②自愿参加本研究并签署知情同意书。
　　1.4 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女；②合并可能影响药物疗效的各种疾病（如合并各种严重的慢性病）者；③合并有心血管系统、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；④有消化道疾病及肝功能异常者；⑤首次就诊有胃肠道疾病和肝肾功能异常者。
　　1.5 剔除标准 ①出现严重不良反应如突发其他严重疾病或意外，不宜继续本研究方案者；②受试者依从性差，不能保证本研究方案完成者；③对治疗方案中相关药物过敏等不适合接受本治疗方案者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 两组患者均给予甲氨蝶呤7.5 mg，
　　每周1次，口服；同时给予尼美舒利每次0.1 g，每日2次，口服。治疗组在上述治疗的基础上，加用加减升阳益胃汤，药用黄芪20 g、党参12 g、柴胡10 g、茯苓12 g、白术10 g、砂仁10 g、羌活10 g、
　　独活10 g、细辛3 g、防风10 g、炒麦芽15 g、生甘草10 g。随证加减：兼热象者，加生石膏、黄芩；兼血瘀者，加鸡血藤、土鳖虫；兼痰阻者，加天南星、僵蚕；兼阴虚者，加知母、生地黄；兼阳虚者，加制附片、桂枝。所选中药饮片购于北京普生霖药业有限公司，水煎至200 ml，每日1剂，早、晚2次分服。对照组加用泮托拉唑钠肠溶胶

每次40 mg，
　　每日2次，口服。连续治疗3个月。每隔1个月回访1次，连续回访3次。
　　2.2 观察指标 观察两组消化道症状发生率，对有消化道症状者进行纤维胃镜检查，观察胃黏膜损伤情况，同时对治疗中每天关节疼痛缓解时间、治疗前及治疗后肝功能、crp、esr进行比较。
　　消化道症状：主要包括胃脘疼痛、恶心、呕吐、嗳气、泛酸、消化不良等。同时出现上述2个症状者，只计其中较为明显者。
　　胃黏膜损伤诊断标准：根据胃黏膜损伤轻重程度依次分为充血、糜烂、溃疡（包括穿孔），如有合并症者计重不计轻，如胃黏膜同时有充血、糜烂，即计为糜烂。
　　2.3 统计学方法 采用spss 16.0软件进行统计分析，计量资料用表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以p < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　治疗过程中治疗组1例、对照组2例未遵从本方案服药而被剔除，共109例完成治疗观察。
　　3.1 两组患者消化道症状比较 治疗90 d后，两组患者消化道症状比较，差异有统计学意义（p < 0.05），
　　表明加减升阳益胃汤对因药物引起的消化道症状有预防及治疗作用，见表1。 3.2 两组患者胃黏膜损伤情况比较 治疗90 d后，两组患者胃黏膜损伤情况比较，差异有统计学意义（p < 0.05），表明加减升阳益胃汤对因服用抗风湿的药物而造成的胃黏膜损害有一定的预防和减轻作用，见表2。
　　3.3 两组患者治疗前后丙氨酸氨基转移酶（alt）比较 治疗后，两组alt值均升高，治疗30 d，治疗组升高程度明显低于对照组，差异有统计学意义（p < 0.05）；治疗90 d，治疗组升高程度低于
　　对照组，差异有统计学意义（p < 0.05）；与本组治疗前比较，差异亦有统计学意义（p < 0.05），见表3。
　　3.4 两组患者关节疼痛缓解时间比较 疗程中，平均每天关节疼痛缓解时间治疗组为（17.21±3.15） h，
　　对照组为（8.21±7.34） h，两组比较，差异有统计学意义（p < 0.01）。
　　3.5 两组患者治疗前后esr及crp比较 两组患者治疗后esr、crp比治疗前有明显改善（p < 0.05）。且治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（p < 0.05），见表4。
　　4 讨 论
　　ra是一种主要以周身多关节对称性肿痛，尤以四肢小关节为主的自身免疫性疾病。根据ra的不同症状特点，历代医学家赋予其不同的病名，如“痹”“历节风”“白虎历节”“痛风”“鹤膝风”和“鼓槌风”等。因其病因并不十分明确，目前尚无有效的治愈方法，主要是减轻症状、缓解病情进展。西药以非甾体类抗炎药、免疫抑制剂为主，有时加用糖皮质激素，这些西药都有不同程度的毒副作用，尤其消化系统副作用，还可出现叠加效应，常因此而影响甚至终止治疗。据统计，全球大约有1.5亿人需要长期口服非甾体类抗炎药以治疗或者缓解病情[1]，这类人群中约15%～25%会出现消化不良的症状，66.7%会有胃黏膜的损害，10%～20%会发生消化性溃疡[2]。
　　中医药治疗存在质量标准难控制、法律保护不健全等一系列问题，而限制其对ra治疗的运用。中西医结合治疗是理想的选择，但也（下转第32页）
　　（上接第15页）还在不断的探索之中。因此，寻找增效减毒的有效方法，是我们目前的一项重要任务。东垣在脾胃病方面的建树一直被后人所崇仰。笔者学习东垣所著《脾胃论》[3]，对ra的发病、临床症状和消化系统副作用的防治有了进一步思考。东垣“脾胃论”思想，从脾胃论治，调理脾胃，是发挥ra中西医结合治疗优势的良好渠道。原因一，东垣认为：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。”服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素属于饮食失节，可引起呕恶、腹胀、上腹痛、反酸等消化道症状，必须调理脾胃。原因二，东垣曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”“若胃气一虚，脾无所禀赋，则四脏及经络皆病”“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀。”皆说明因脾胃在痹病发病过程中所起的作用。因此，脾胃病是导致和促进ra的关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木，关节屈伸不利、畸形等发生发展的重要原因，治痹必须调理脾胃。升阳益胃法是东垣调理脾胃的重要法则，以升阳益胃汤为代表方，原方由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、陈

皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连等药物组成。我们取其法旨，加减其药，化裁为加减升阳益胃汤，方中重用黄芪，补肺脾之气，升阳固表；党参补气生血、养胃益津；柴胡疏肝理气、升举阳气，三者共奏补气升阳之效，为君；茯苓、白术、砂仁运脾化湿，以增强其补气升阳之功，为臣；独活、防风、羌活、细辛祛风除湿散寒止痛，为佐；生麦芽消食健胃，甘草调和诸药，为使。联合西药治疗ra，不仅能减轻因服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂所带来的消化系统副作用，而且能增强单纯西药治疗ra的疗效，起到了“减毒增效”的作用。希望不单为ra，也为其他有关疾病的中西医结合治疗提供一条思路。
　　5 参考文献
　　[1] silverstein fe，graham dy，senior jr，et a1.misoprostol
　　reduces serious gastrointestinal complications in patients witll rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflam-matory drugs[j].ann intem med，1995，123（4）：241-249.
　　[2] tack j，talley nj，camilleri m，et al.functional gastrodenal disorders[j].gastroenterology，2006，130（5）：1466-1479.
　　[3] 湖南省中医药研究所.《脾胃论》注释[m].北京：人民卫生出版社，1976.