【摘要】 目的 探讨在桥小脑角肿瘤切除术中神经电生理监测对面神经的保护意义。方法 16例桥小脑角肿瘤患者均采用神经电生理监测仪进行面神经监测，通过枕下乙状窦后入路，在显微镜下切除肿瘤，术后对面神经解剖和功能保留情况进行评估。结果 面神经解剖保留15例（约93.8%），6个月后面神经功能ⅰ级+ⅱ级共占81.3%。结论 术中面神经监测技术可以有效提高面神经解剖和功能的保留率。
【关键词】 桥小脑角肿瘤；面神经；神经电生理监测
桥小脑角（cerebellopontine angle cpa）肿瘤中一般以听神经瘤最多见，约占70%-80%，脑膜瘤仅占6%-8%，胆脂瘤占4%-5%[1]。面神经损伤是手术切除桥小脑角肿瘤特别是听神经瘤常见的并发症。当今如何在在切除肿瘤的同时最大限度地保留面神经解剖和功能的完整性，提出了更高的要求。自2008年1月至2011年12月我科对16例桥小脑角肿瘤切除手术中实施神经电生理监测，显著提高了肿瘤全切率和面神经的保留率，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人共16例，男9例，女7例；年龄25-73岁，平均50.25±14.54岁。其中听神经瘤12例、脑膜瘤2例、胆脂瘤2例，术前均有mri和ct的评估。临床症状及体征：听力减退13例，听力丧失3例，面部麻木6例，共济失调，行走不稳5例，声音嘶哑、饮水呛咳3例，对侧肢体轻瘫2例。
1.2 神经电生理监测方法 采用气管插管全身麻醉，使用短效肌松剂（插管成功后不再使用肌松剂），本研究术中电生理监测主要是通过肌电图（electromyography，emg）描计神经纤维受到机械或电刺激时其所支配的肌肉收缩所产生的电位。①仪器设备：美国nicolet endeavor-cr四通道电生理检测仪。②参数设定和电极放置：肌电图记录电极分别置于患侧额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、下唇方肌、咀嚼肌。接地电极置于额部正中，正负电极针间距1cm，并使用绝缘胶膜固定，放大器参数带通10-3000hz，灵敏度35uv，刺激频率1.1hz，刺激强度从0.1ma起始，逐渐增加，最高不超过2ma，同时记录自由描记肌电图和诱发性肌电图。
1.3 分级标准 按house-brackmann标准[2]，对所有病人均进行术前术后面神经功能评定，共分6级：ⅰ级各部位面神经功能正常；ⅱ级轻度面瘫，前额中度以上运动，不费力可完全闭眼，轻微的嘴角不对称；ⅲ级中度面瘫，前额轻至中度运动但无损外貌，用力可以闭眼；ⅳ级为中-重度面瘫，有损外貌，前额不能运动，不能闭眼；ⅴ级重度面瘫和面肌不对称，除有轻微的嘴角运动几乎看不到患侧面部运动；ⅵ级完全瘫痪。
2 结 果
肿瘤全切14例（87.5%），次全切2例（12.5%），无死亡病例。术中刺激强度0.1-2.0ma有11例，2.1-4.0ma有4例，4.1-10ma有1例。术后面神经解剖保留情况：面神经解剖保留15例（93.8%）。术后6个月随访面神经功能h-b分级情况：ⅰ级8例，ⅱ级5例，ⅲ级2例，ⅳ级1例，ⅴ级0例。ⅰ级+ⅱ级共占81.3%。其中术中刺激强度与术后6个月面神经功能h-b分级的关系，见下表：
3 讨 论
自1979年delgado等在术中应用面神经监测以来，面神经监测技术逐渐用于桥小脑角区肿瘤及颅底肿瘤手术，对术中面神经功能客观判断及预后评估起了很好的作用。而现在，术中实施神经电生理监测以保护面神经的解剖和功能已成为cpa肿瘤切除术中必不可少的手段。桥小脑角肿瘤切除手术中，影响手术效果的因素很多：肿瘤直径、质地、血供、生长方向、与周围组织黏连程度等[3]。其中肿瘤的大小与面神经功能的保留有密切相关，肿瘤分期愈高术后面神经功能越不易保留，可能原因是肿瘤已将面神经的解剖位置明显改变，肿瘤越大挤压推移越明显，面神经被拉长、变薄越严重。因此术中不能单凭解剖结构来辨认，只有电刺激才是真正的实时监测方法，才能有效地达到面神经解剖及功能保留。本研究术中首先通过emg监测确定面神经的位置和走行，辨别面神经和肿瘤包膜，再进行肿瘤切除，尽可能安全地切除肿瘤，减少手术并发症。
术中使用双极电凝对监测有一定干扰，但双极电凝的干扰有特定的表现：频率在5khz左右，波形规则，波幅较高，易于辨认。使用双极电凝，为防止电凝对神经的热损伤，边使用边滴注生理盐水。巨大听神经瘤，因肿瘤的长期压迫，面神经通常附在瘤壁上成一薄片，不易辨认，可自听道侧向脑干侧或自脑干处寻找面神经起点，边分
边刺激。yamakami等利用术中面神经监测切除大型听神经瘤，解剖保留率达92%，面神经功能的占84%，我们的手术结果与之相似。
术末根据刺激强度来判断预后，本研究术末刺激强度和诱发电位波幅与面神经功能呈明显的相关性，刺激强度越小，波幅越高，术后面神经功能越好。本研究结果表明术末面神经刺激阈值0.1ma-0.2ma的患者术后面神经功能保留优良率高，超过0.4ma相应术后面神经功能很难恢复。原因可能是即使有时面神经解剖保留完整，但术中面神经供血动脉受损仍可导致面神经功能较差。
总之，肿瘤切除前对面神经的精确定位及肿瘤切除时行电刺激以确认面神经解剖和功能的完整性，是术中面神经监测的关键。术中面神经检测技术可以有效提高面神经解剖和功能的保留率，减少并发症，同时术末刺激阈值越低，波幅越高提示术后面神经功能越好。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[m].武汉：湖北科学技术出版社，2005：608.
[2] house jw，brackmann de.facial nerve grading syestem[j] otolaryngol head neck surg，1985，93（2）：146-147.
[3] 乔慧，于春江，刘淑玲，等.神经电生理监测桥小脑角手术的研究（附106例报告）[j].中国微侵袭神经外科杂志，2004，9：101-103.
