【摘要】 目的 探讨减少子宫肌瘤剔除术中失血的新方法。方法 回顾分析2008年6月-2010年6月行开腹子宫肌瘤剔除病人82例，分为术中使用flogy尿管组和术中未使用flogy尿管组。结果 术中使用flogy尿管组：术中失血少，手术时间短，术后恢复快；术中未使用flogy尿管组术中失血多，手术时间长，术后恢复慢，甚至个别病人需输血，切除子宫治疗。结论 子宫肌瘤剔除术中使用flogy尿管阻断子宫血运是安全的，可靠的，值得推广的。
【关键词】 子宫肌瘤剔除；flogy尿管；失血
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤之一由平滑肌级结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。子宫肌瘤的病因尚不明确，可能与局部雌孕激素有关。[1]据尸解材料，35岁以上妇女约20%在子宫内有大小不一，数目不等的肌瘤。[2]子宫肌瘤是一种良性肿瘤，由于其大小、部位、个数等原因会引起一些临床症状，或者需要手术治疗，子宫平滑肌瘤也是导致子宫切除的主要原因之一。[3]对于子宫肌瘤病人，如果她们年轻尚未完成生育计划，或者仅仅出于对自己子宫的“疼爱”而要求保留子宫。[4]在我国随着经济的发展，人民生活水平的提高，人们对生活质量也有更高的要求，在疾病的治疗中越来越渴望去除疾病而保留器官。作为妇产科医生，也应该为尽量保留女性患者的完整器官而努力。目前来我院就诊的病人，如为单纯子宫肌瘤无其它合并疾病如：顽固性功血、宫颈病变、子宫内膜病变、子宫腺肌病、血栓性疾病等几乎均要求保留子宫，尤其那些妊娠合并子宫肌瘤的病人，由于年龄较小、要求保留生育能力等因素，对保留子宫的要求尤为强烈。要求行子宫肌瘤剔除术的病人越来越多，也使我们对子宫肌瘤剔除术有更高的要求，即缩短手术时间，减少术中失血，术后恢复快，减少术后并发症等。现对我院2008年6月-2010年6月行子宫肌瘤剔除病人的治疗情况进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2年来我院行子宫肌瘤剔除病人82例，病人年龄在28岁-59岁，平均年龄：42岁，均为已婚女性。肌瘤直径均大于5cm，有单个肌瘤也有多发性子宫肌瘤。其中孕妇12例，均为剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤，病人均为单纯子宫肌瘤，无其它合并疾病如：顽固性功血、宫颈病变、子宫内膜病变、子宫腺肌病、血栓性疾病等。上述子宫肌瘤病人，除妊娠合并子宫肌瘤的病人均有手术指征：①有明显症状，如月经过多，阴道不规则流血，以及因肌瘤压迫所引起的疼痛或尿频、尿急、尿潴留者或便秘等；②肌瘤超过3个月妊娠大小，因不宜萎缩但易发生退化性变；③肌瘤生长迅述，有恶性变可能；④黏膜下有蒂肌瘤，特别是突出于宫颈口者；⑤肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制感染）；⑥年轻妇女尚未生育者，准备妊娠时，如肌瘤大小超过4㎝，应行肌瘤剔除，以免肌瘤影响妊娠。
1.2 方法 子宫肌瘤剔除术中一部分病人（40人）术中应用子宫收缩药物：缩宫素或垂体后叶素，术中应用缩宫素病人26人，于切开肌瘤包膜前子宫体注射缩宫素10单位，也可于切开肌瘤包膜前静脉注射缩宫素10单位或20单位。术中应用垂体后叶素病人14例，14例病人均血压正常、非妊娠妇女。于切开肌瘤包膜前子宫体注射垂体后叶素6单位，将垂体后叶素6单位稀释至10ml注射于宫体，子宫体立即变为白色，切开肌壁剔除肌瘤。另一部分病人（42人）术中不应用子宫收缩药物，而是使用flogy尿管阻断子宫血运。方法有两种：①子宫两侧阔韧带无血管区造洞，将尿管穿入，环绕子宫峡部拉紧，于子宫前方以弯钳钳夹，阻断子宫动脉。②将骨盆漏斗韧带及子宫动脉一并系于尿管内，环绕子宫峡部拉紧，于子宫前方以弯钳钳夹，阻断子宫动脉及卵巢动脉。结扎15分钟放松1-2分钟。[4]术中分离肌瘤至基地部以弯钳钳夹肌瘤蒂部血管，弯钳上切断以7号丝线或可吸收线结扎，再以可吸收线连续缝合瘤床，小瘤床缝合1-2次，大瘤床可缝合多次。术中拉紧缝线，缝合结束后放松尿管，如缝合仔细，缝线拉紧不会渗血。一旦发生渗血压迫止血或缝合止血多有效，子宫在切口外血液回流不畅，当将这个还纳盆腔后一般出血多能自止，如仍不能止血需拆除缝线重新缝合，一般均能止血，缝合时可继续阻断血运。未阻断子宫血运组，切开肌壁后以弯钳钳夹出血处肌壁止血，必要时以7号或4号丝线缝扎止血。其余方法同使用
flogy尿管阻断子宫血运组。
2 结 果
术中未使用flogy尿管组术中平均失血290ml，平均手术时间61分钟。其中孕妇7例，术中失血均在420毫升以上，2例术中失血约1200ml，术后输血4单位；1例术中失血多，止血困难行次全子宫切除术；未孕病人2例，术中失血大于1000ml，术后输血2单位。术中失血多者6例，术后第2天仍不能下床活动。术后2例发生切口感染，每天给予切口换药，术后20+天出院。术中使用flogy尿管组，手术平均时间42分钟，术中平均失血约50ml，无一例失血超过200ml。术后无1例病人输血，无术中改行子宫切除。术后第1天均下床活动，无感染发生，术后4天-5天均痊愈出院，无一例病人发生血栓性疾病。
3 讨 论
子宫肌瘤的治疗应根据病人的年龄、生育要求、症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑：
3.1 随访观察 无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。
3.2 药物治疗 适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者：
3.2.1 促性腺激素释放激素类似物gnrh-a 采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，借以缓解症状并抑制肌瘤的生长使其萎缩，但停药后又恢复到原来的大小。用药6个月以上可产生围绝经期综合症、骨质疏松等副作用，故长期用药受限制。一般应用长效制剂，每月皮下注射一次。常用药物有亮丙瑞林每次3.75mg或戈舍瑞林每次3.6mg。应用指征：缩小肌瘤以利于妊娠，术前治疗控制症状、纠正贫血，术前应用缩小肌瘤降低手术难度，或使阴式手术成为可能，对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。
3.2.2 米非司酮 又称ru486，是19-去甲睾酮的衍生物，具有抗孕激素、抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。用量为每日服12.5-25mg不等，连服3个月为一疗程，均收到肌瘤缩小的的效果，体积缩小50%左右。副反应轻，少数患者出现轻度潮热，个别转氨酶轻度增高，停药后即恢复正常。停药后15-40天恢复月经，个别延迟。月经恢复后子宫肌瘤体积的变化也因人而异。有的患者停药后3个月内肌瘤未见增大，随后逐渐见增大。月经恢复后的经量也不尽相同。50岁左右近绝经期患者可诱发绝经，停药后继续闭经，肌瘤持续缩小，此点与gnrha有相同作用。日量12.5毫克口服，作为术前用药或提前绝经使用。但不易长期使用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。[5]
3.3 手术治疗 月经过多致贫血、严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、压迫症状、能确定肌瘤是造成不孕或流产的唯一原因、生长快怀疑恶变者，可行全子宫切除术、次全子宫切除术、肌瘤剔除术。手术可经腹、经阴道或宫腔镜级腹腔镜下手术。[5]早在1945年bonney有句名言“为了半打纯属良性的肿瘤而将年轻妇女的子宫切掉，不啻一次外科手术的彻底失败。”过去认为子宫除了来月经和孕育胎儿外，再无其他作用。作为女性的一个重要器官，怎么样能够保留或者是维持她的生理功能，并且要照顾病人的生育功能，如果她要求，这是体现人性化的一个重要理念。现在已有研究显示，子宫能产生许多生物活性物质，并有重要的内分泌功能，对妇女身心健康具有重要意义。[6]子宫切除术后由于卵巢血供的减少及靶器官的消失会使卵巢功能下降，较早衰退。器官的缺失也给病人带来精神上的负担。随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的病人选择保留子宫行子宫肌瘤剔除术。以上通过对2年来我院行子宫肌瘤剔除术病人术中、术后情况的对比，我们可以看出，通过模仿邦尼钳术中使用flogy尿管阻断子宫血运或阻断子宫动脉、骨盆漏斗韧带血管后剔除子宫肌瘤，保留子宫。手术时间明显缩短，术中失血明显减少，术中术后无需输血，术后恢复快，减少感染的机会。术中失血少，术野清晰，可避免术中损伤临近脏器，降低手术的风险及难度。使用flogy尿管阻断子宫血运也使我们在切除大肌瘤、多个肌瘤、妊娠合并肌瘤时降低了难度。由此可见，在子宫肌瘤切除术，尤其是大肌瘤，多个肌瘤、妊娠合并肌瘤剔除术中使用flogy尿管阻断子宫血运是安全的、可靠的、是必要的、值得推广的。
参考文献
[1] 连利娟，主编.《林巧稚妇科肿瘤学》第4版.人民卫生出版社.
[2] 张惜阴，主编.《实用妇产科学》第2版.人民卫生出版社.
[3] 曹泽毅，主编.《中华妇产科学》第2版.人民卫生出版社.
[4] 郎景和著.《妇科手术笔记》.中国科学技术出版社.<
br> [5] 乐杰，主编.《妇产科学》第7版.人民卫生出版社.
[6] 刘新民，主编.《妇产科手术学》第3版.人民卫生出版社.
