【摘要】　目的　通过误诊病例分析，使临床医生提高初诊率，降低误诊率，使广大患者受益。方法　通过10例病例诊断治疗的经过来探讨误诊原因。结果　10例患者均早期误诊为肾功能不全，1～3个月后才明确诊断。结论　多发性骨髓瘤病程长，进展缓慢，症状复杂多样，肾脏病是重要的并发症之一，为避免误诊，对肾功能不全起病的患者，应全面系统检查，提高初诊率。
　　【关键词】
　　骨髓瘤；多发性；肾功能不全
　　多发性骨髓瘤是浆细胞发生病变，由于浆细胞是分化成熟的细胞，因此，该病一般为慢性过程，临床表现慢性进展、复杂、多样。而肾脏病变是其常见表现，易误诊。为减少误诊率，本文就我院从2007年至今因多发性骨髓瘤引起肾功能不全早期误诊的10例患者的临床资料进行分析，找出误诊的原因。供临床医生借鉴。
　　1　临床资料
　　11　诊断标准　多发性骨髓瘤及肾功能不全的诊断标准均符合2006年8月上海中医药大学出版社朱文玲主编的《内科疾病诊断与疗效标准》。行骨髓细胞学检查发现异常的浆细胞＞15%，血浆蛋白电泳发现m蛋白，痛疼部位的骨骼平片发现溶骨性改变。血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率＜70　ml/min，不同程度的贫血，尿常规；尿蛋白、血尿。可有水电解质失衡。
　　12　性别和年龄分布　10例中男7例，女3例，男女之比25∶1。年龄50～75岁，平均65岁。
　　13　入院诊断　10例患者均在不同的医院就诊于肾内科，均诊断为慢性肾功能不全。追查初诊病历，6例考虑为慢性肾小球肾炎进展为肾功能不全，4例原发病诊断不清。
　　14　病史与临床表现　原始病历提示就诊时全部患者无明显骨痛、无慢性肾炎、糖尿病、高血压、慢性间质性肾炎、原发性痛风、多囊肾等病史。均有不同程度的浮肿、少尿、贫血、血压均高于正常，在160～180/90～120　mm　hg之间。查体：均有轻度中度贫血貌，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，心肺听诊正常，双肾区叩痛阳性。
　　15　实验室检查　原始病历提示：①血常规改变：红细胞均减少在10～24×109/l。血红蛋白在50～80　g/l，白细胞、血小板正常。②尿常规改变：尿蛋白定性10例全部阳性。尿蛋白+++++，潜血+++，镜检　红细胞、白细胞、透明或颗粒管型为4例、2例、4例，无有型成份的0例。③肝功能正常、血离子正常、肾功能：bun12～32　mmol/l　csr234～1560　μmol/l。内生肌酐清除率均<70　ml/min。
　　16　疾病演变的过程　10例患者早期在就诊医院均按照肾功能不全进行治疗，在1～3个月时逐渐出现进行性骨痛，于疾病的不同时间来我院就诊。入院后检查发现，血常规：10例患
　　者红细胞数、血红蛋白定量均较初诊时明显减少。有8例患者出白细胞及血小板的减少。骨髓细胞检查：10例患者全部找到骨髓瘤细胞，占骨髓有核细胞的20%～35%。x线检查10例患者均有溶骨性损害，蛋白电泳均找到m蛋白，10例患者均为轻链型。
　　17　转归　10例患者中有7例采用m2方案治疗，3例采用mpv方案治疗。化疗后，肾脏功能都有不同程度的好转，2012年4月30日止，5例患者仍处于完全缓解状态，3例部份缓解状态，2例死亡。
　　2　讨论
　　多发性骨髓瘤是浆细胞恶性变引起的疾病，多数患者以骨痛起病，因浆细胞是分泌免疫球蛋白的细胞，所以绝大部分的多发性骨髓瘤患者，血液和尿液可以检测到大量异常免疫球蛋白，也就是所谓的m蛋白。免疫球蛋白由重链和轻链组成，骨髓瘤分泌的重链和轻链不成比例，常常分泌较多的轻链，这些轻链由肾脏代谢，当分泌的轻链超过肾脏的代谢能力，就会引肾功能不全。但大多数肾功能不全的患者都同时存在骨痛，我们这组患者最大的特点是早期无明显的骨痛，考虑可能有以下几种因素：①这组患者年龄均>50岁，平时可能就存在骨质疏松。②老年人对痛疼的敏感性低。③确诊时骨髓瘤细胞数最多的也不超过35%，起病时都无血钙升高。误诊的重要原因就是患者的症状不典型，医生考虑肾功能不全的原困主要常考虑常见病、多发病。大多数的医生对多发性骨髓瘤复杂多样的临床表现认识不足，全面分析不够；以肾功能不全为首发症状起病容易掩盖或遗漏原发病。为避免类似的情况发生，我们认为在对没有任何原发性肾病，首发即为肾功能不全的患者，应全面检查，详细追问病史，如果血沉快、贫血就应早期行骨髓细胞学检查，避免误诊。

　参　考　文　献
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