【关键词】  子宫内膜癌 诊断
        子宫内膜癌(endometrial carcinoma)为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女。绝经期前后的不规则阴道流血是其主要症状，正确处理阴道流血对子宫内膜癌的诊断和治疗较为重要。本病的确切病因不明，但与长期持续雌激素刺激有密切关系，并与地理性差别，经济阶层的差异，家族史、复发癌、糖尿病、高血压、肥胖、孕产次(多产、未产、不孕症)、月经病(月经失调、初潮提前、绝经提前)、放射线影响等因素有关。
        (一)症状
        子宫内膜癌发展缓慢，有时1～2年内病变仍可局限于子宫腔内，其转移途径可通过：①直接蔓延；②淋巴转移；③血行转移(较少见)。极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作检查时偶然发现，一旦出现症状则多表现为：
        1.阴道流血  常为不规则阴道流血，量一般不多，大量出血者少见。绝经后的患者可表现为持续或间歇性出血，在尚未绝经的患者可表现为月经量增多，经期延长或经间期出血。
        2.阴道排液  少数患者表现为白带增多，早期往往为浆液性或浆液血性白带，晚期合并感染时可出现脓性或脓血性排液，并有恶臭。
        3.疼痛  到了晚期，当癌瘤浸润周围组织或压迫神经时可出现下腹及腰骶部疼痛，并向上肢及足部放射。当癌瘤侵犯宫颈、堵塞宫颈管，导致宫腔积脓时，可表现为下腹胀痛及痉挛样疼痛。
        4.全身症状  晚期患者常伴有全身症状，表现为贫血、消瘦、恶液质、发热及全身衰竭等。
        (二)体征
        1.全身表现  相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血则发生出血时间较长的患者。患者晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，可出现恶病质。
        2.妇科检查  早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40％左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。绝经后妇女子宫不萎缩反而饱满、变硬，尤其应该提高警惕。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而触诊不清，不必坚持非要查明，因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见，只是在晚期侵犯子宫颈时，可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润，系宫颈受累后所致。
        3.转移病灶  晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融合成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。
        (三)检查
        1.细胞学检查  子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊断率比宫颈癌低，其原因为：①柱状上皮细胞不经常脱落；②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解、变性，不易辨认；③有时颈管狭窄闭锁，脱落细胞难于达到阴道。为了提高阳性诊断率，不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进，加上诊断技术水平的提高，子宫内膜癌的阳性诊断率也大大提高。对子宫内膜癌的细胞学检查，取宫腔标本可大大提高阳性率。
        2.b超检查  子宫超声检查对子宫内膜癌在官腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3％～81.82％。b超检查对患者无创伤性及放射性损害，故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面，有重要的参考价值。
        3.诊断性刮宫  刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌，而按一般子宫切除处理，显然不妥；若为子宫内膜癌而误行子宫颈腺癌处理，也不妥。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌，因此需要做分段诊刮：先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入宫腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装标明，进行病理检查。子宫内膜活检的准确率为87％～100％，优点在于组织学检查可以明确诊断，缺点是盲目取材或取材不足，特别在绝经后患者往往取材不足。因此，目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。
        4.宫腔镜检查  由于纤维光源的应用及膨宫剂的改进，这种很早停滞的技术近年再度发展起来。co2气体膨宫，视野清晰，在备有流量计装置的情况下，使用很安全。宫腔镜不仅可观察宫腔，而且又能观察颈管，尤其是显微宫腔镜的应用，使得观察能更加细致。 而近年研制的接触性宫腔镜，不需膨宫，使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；又对可疑病变行活检，有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94％，子宫内膜上皮瘤为92％。如果采用直接活检则准确率高达100％。官腔镜检查时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。
        5.腹膜后淋巴造影  可明确盆腔及主动脉旁淋巴结是否转移，以利于决定治疗方案。在i、ⅱ期子宫内膜癌，盆腔淋巴结阳性率分别为10.6％和36.5％。
        6.ct与mri ct对内膜癌诊断有一定价值，ct扫描图像清晰，组织细微结构可准确描出，对肿瘤大小、范围，ct可准确测出，子宫壁肿瘤局限者83％能确定病变阶段。ct还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜的转移。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。mri是三维扫描，优于ct的二维扫描，对i a期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度，即表现为呈不规则的高信号的子宫内膜增厚区，向子宫肌层之间的连接区的低信号的消失。mri诊断总的准确率为88％，它能准确判断肌层受侵犯程度(放疗后不准)，从而较准确估计肿瘤分期。对盆腔较小转移灶及淋巴结转移， mri诊断尚不理想。

      ct与mri在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断准确率并不比 b超高，而且费用均较昂贵，增加患者经济负担，一般而言，通过细胞学、 b超检查，而后行诊断性刮宫病理检查，绝大多数患者可得到明确诊断。
        (四)诊断要点
        1.病史
        (1)月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。
        (2)合并肥胖、高血压病、糖尿病及不孕不育史。
        2.临床表现
        (1)不规则子宫异常出血：根据血血性质可分4种类型；①不规则子宫出血，流血频度、流血量、持续时间日趋严重者，占51％；②不规则点滴状出血，量少，多发生于大便用力之后，性交后出血量稍有增多；③小量点滴出血或白带中混有血液，常为间断性，多出现在绝经后患者；④突然严重出血，血液大量似潮涌样自子宫流血，在绝经前患者中并不少见，占首发症状的11.5％。
        (2)阴道排液：在病变组织溃疡坏死形成以前，恶变的腺体已有大量水样分泌物排出，甚至有21.9％的患者以白带增多为首发症状。开始为清澈水样白带，后期继发感染，则有恶臭、脓血样液体排出。
        (3)晚期时因肿瘤浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。
        (4)妇科检查：早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有的可触及转移结节或肿块。
        3.病理检查  诊断性刮宫进行病理检查可以发现不同类型的癌细胞。
        4.临床分期
        i期：癌局限于宫体。
        i a宫腔长度≤8 cm。
        i b宫腔长度>8 cm。
        i期必须做组织学检查再分级为：g1高度分化，g2中度分化，g3未分化，g4未定级。
        ⅱ期：累及宫颈。
        ⅲ期：扩散到子宫外，但未超越真骨盆。
        ⅳ期：扩散到真骨盆以外，或累及膀胱或直肠之黏膜。
        参 考 文 献
        [1]冷金花,郎景和.子宫内膜异位症恶变的研究进展[j].中华妇产科杂志,2002年07期.