目的 探讨基质金属蛋白酶mmp-1、mmp-9与经皮冠脉介入术后再狭窄的关系。 方法 回顾性分析165例经皮冠脉介入（pci）术后患者，其中造影检查证实无再狭窄组140例，共183个病变；再狭窄组25例，共30个病变；比较两组外弹力膜横截面积、最小管腔面积、内膜增生面积、斑块面积；术前及术后均行基质金属蛋白酶检测，分析pci术前术后两组mmp-1、mmp-9的变化。 结果 再狭窄组有更大的内膜增生面积、斑块面积及更少的最小管腔面积；两组患者术前及术后的mmp-1水平无明显差异，无再狭窄组术前术后mmp-9水平差异无统计学意义（p > 0.05），而再狭窄组术后mmp-9明显升高（p < 0.05）。 结论 经皮冠脉介入术后支架内再狭窄患者mmp-9水平升高，与再狭窄有明显相关性。
　　[关键词] 基质金属蛋白酶；经皮冠脉介入术；再狭窄；冠状动脉造影术
　　[中图分类号] r54 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0011-03
　　经皮冠脉介入（percutanous coronary intervention，pci）是冠心病患者开通梗死相关血管、恢复冠状动脉血流，提高生存率，改善预后最有效的方法，术后支架内再狭窄一直困扰着心内科医师，而冠状动脉造影（coronary angiography，cag）则是其诊断的金标准，但cag总而言之是有创检查方法，而且费用昂贵，患者负担重，不易接受，不利于普及pci术后的跟踪随访。多中心的动物实验证实：平滑肌移行和增殖导致内膜增生则是支架植入术后的再狭窄发生的重要机制[1]，而一系列的神经-内分泌因素所导致的炎症反应扮演了重要角色[2]。基质金属蛋白酶mmp-1（matrix metallopeptidase-1，mmp-1）、mmp-9（matrix metallopeptidase-9，mmp-9）生化指标测定能否有助于诊断支架内再狭窄，则利于普及pci术后的随访工作。本研究对行pci术后的患者进行电话、门诊及到患者家中跟踪随访，根据影像学cag证实支架内再狭窄（in-stent restenosis，isr），基质金属蛋白酶（mmp）显示了一系列的动态变化，观察分析研究了预测支架内再狭窄的各相关指标，获得较满意的效果，现总结分析报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2010年6月～2012年6月在本院心血管内科住院行pci术的患者165例，如最小直径与参考直径比例小于50%，则诊断为支架内再狭窄，而再狭窄的诊断符合n engl j med 1997年的标准[3]。入选造影的患者心功能nyha分级ⅱ级或以下，并排除具有心肌炎、心肌病、心、脑、肝严重器官患者，先天性心脏病、风湿性心脏病、严重恶性肿瘤史、严重高血压、糖尿病，近3个月有外伤、感染及手术史，孕妇及女性分娩后1年以内患者。2年共完成738例pci术，术后告知所有行pci术的患者，如果一旦具有胸痛症状发作就立即行cag，如果无心绞痛症状发作的患者则术后6个月再复查cag。依据以上标准，本组165例患者完成cag，最后随访时间在2012年12月。完成cag随访时间从术后2～14个月，平均（8.2±1.5）个月。25例患者达到再狭窄诊断标准（再狭窄组，isr组），总计30个病变，其中，心绞痛患者16例；非再狭窄患者140例（无再狭窄组，非isr组），总计183个病变。
　　1.2 cag检查
　　心血管造影介入系统则是采用德国siemens coroskop t.0.p.，并且配备有非常清晰的数字成像系统以及冠状动脉定量分析统计软件。
　　1.3 基质金属蛋白酶含量检测
　　所有患者均清晨空腹抽血，进行基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶-9，pci术前及再次cag检查时抽血实施生化检查，mmp-1、9浓度则在术前和术后进行测定。使用elisa法，试剂购自美国r & d公司。生化仪采用的是贝克曼dxc800全自动生化分析仪以及德国半自动酶标仪hunareader，底板机使用全自动酶标底板2310。
　　1.4 统计学方法
　　采用spss 13.0软件包进行数据统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，计量资料采用q检验，p < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 isr组与非isr一般资料比较
　　具体见表1。由表1可知，isr组较非isr组男性患者、吸烟、高血压和b2/c病变具有更高的比例。
　　2.2 isr组和非isr组pci术前后mmp-1、9比较
　　具体见表2。由表2可知，isr组与非isr组术前的mmp-1、mmp-9浓度相比较，p > 0.05，isr组mmp-9术后明显高于非isr组差异有统计学意义（p < 0.05），isr组mmp-9术

后与非isr组mmp-1比较则无明显变化（p > 0.05）；isr组mmp-9浓度术后较术前明显升高（p < 0.05），isr组mmp-9浓度术后较术前mmp-1浓度则是无明显变化（p > 0.05），非isr组mmp-9、mmp-1浓度术后较术前均无明显变化（p > 0.05）。
　　3 讨论
　　mmps是一种糖蛋白，是参与降解细胞外基质的蛋白酶类中最重要的一类[4]。可由中性粒细胞、单核细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、星型胶质细胞、小胶质细胞等多种细胞分泌，作为重要的炎症因子，与心血管疾病关系密切的主要是mmp-1、mmp-9，并参与很多心、脑血管疾病，包括动脉粥样硬化[5]、急性心肌梗死、高血压、糖尿病、心室重构、严重心力衰竭及心房颤动及心肌病等[6]。
　　有文献报道[7]，介入治疗后的冠状动脉再狭窄能导致mmps升高。支架内再狭窄如今公认的是支架植入后（6～9）个月，冠状动脉造影发现其管腔净丢失率≥50[8]。冠状动脉介入治疗不可避免地会导致血管壁的机械性损伤，诱导损伤后的修复反应，而血管内膜的损伤修复与mmps的动态平衡关系密切，血管内膜修复过程受到严格的的调控，一旦失衡[9]，则导致mmps升高[10]，引起血管壁支架结构的重建，最终导致动脉的缩窄性重构和管腔狭窄，也有学者认为由于mmps升高使血管内膜弹性层分解，引起血管平滑肌细胞由中层转移到内膜，引起平滑肌细胞增生、内膜增厚，细胞外基质堆积而致管腔狭窄[11]。大规模的临床资料和meta分析均提示isr与mmps有相关性[12]。gregory t等[13]及韩健等[14]的研究结果提示：炎症参与了isr的整个系列过程，并提出可通过使用例如免疫抑制剂、皮质激素等减轻炎症反应的药物或mmps抑制剂进行预防isr。表明，isr组与非isr组术前的mmp-1、mmp-9浓度相比较（p > 0.05），isr组mmp-9术后明显高于非isr组差异有统计学意义（p < 0.05），这于某些文献报道内容相符[15]。isr组mmp-9术后与非isr组mmp-1比较则无明显变化（p > 0.05）；isr组mmp-9浓度术后较术前明显升高（p < 0.05），isr组mmp-9浓度术后较术前mmp-1浓度则是无明显变化（p > 0.05），非isr组mmp-9、mmp-1浓度术后较术前均无明显变化（p > 0.05）。由此可见mmp-9生化指标测定较mmp-1更有助于诊断支架内再狭窄。虽然mmp-1在心血管领域研究较早，实施实验的试剂也很容易获得，但本研究结果表明mmp-1并不能真正反映isr的系列变化情况，由此可见不同mmps亚型间还存在着差异，这还需要我们更加进一步研究证实。
　　通过pci术前后mmps动态变化反映了pci术后mmp-9升高提示发生isr，但从临床资料分析，isr患者吸烟及本身b2/c比例高于非isr患者，mmp-9是isr的独立预测因素还是本身与吸烟及b2/c有关，需更多的临床试验或更多的检测手段如ivus进一步验证。
　　我们知道，再狭窄是经皮冠脉介入（pci）术后的常见并发症，也是医生及患者最关注的问题，目前cag是术后支架内再狭窄诊断的重要方法之一，但cag是有创检查，费用昂贵，风险高，给大部分患者带来沉重的经济负担，不利于普及pci术后的随访工作，如果能通过简单的血液生化检测（如mmp-9在血液中的数值）来判断是否发生isr，不仅能够减少创伤、降低费用、规避风险，而且更有利于普及pci术后的随访工作。
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