的 研究多种因素对风湿性心脏病（风心病）换瓣术后妊娠结局的影响，并采取相应的干预措施改善妊娠结局。 方法 选取本院2008年1月～2013年1月337例风心病换瓣术后妊娠患者，进行回顾性研究分析，并按多因素分组前瞻性研究。 结果 （1）风心病换瓣术后心功能ⅰ、ⅱ级妇女妊娠结局明显优于ⅲ、ⅳ级妇女，差异有统计学意义（p < 0.05）。（2）心脏机械瓣膜置换术后妇女妊娠期间，单一服用较小剂量的华法林（<5 mg/d）行抗凝治疗对孕妇安全、方便，且无胎儿畸形发生。（3）按严重高危妊娠规范产检组妊娠结局明显优于未规范产检组，差异有统计学意义（p < 0.05）。（4）计划分娩组妊娠结局明显优于急诊分娩组。 结论 规范孕期监控及有效干预可明显改善风心病换瓣术后妊娠结局。
　　[关键词] 风心病；换瓣术后；妊娠；分娩；华法林；规范产检
　　[中图分类号] r714.2 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0019-03
　　20世纪80年代后期，随着心脏病诊断技术的进步及外科手术的发展，心脏瓣膜置换术（cardiovalve replacement，cvr）增大了换瓣术后妊娠女性的概率，患有严重瓣膜性心脏病的女性也可以在合理的治疗后进行妊娠。本研究旨在通过本院5年来诊断为cvf术后妊娠患者的临床患者资料进行回顾性及前瞻性研究分析，探讨有效的对策并应用于临床有效改善cvr换瓣术后妊娠结局，减少母儿并发症发生。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2008年1月～2013年1月337例cvr术后妊娠产妇，将其作为研究对象，占同期本院妇产科总分娩（5310例）的6.35%。年龄23～41岁，平均29.8岁。孕龄11～40周，其中，初产妇202例，经产妇135例。cvr术后距妊娠时间为0.8～9.0年，平均2.83年。所有cvr孕妇均置换机械瓣膜，换瓣术后口服华法林抗凝。其中心功能ⅰ、ⅱ级的321例，ⅲ级13例，ⅳ级3例。
　　1.2 入选标准
　　经既往心脏病史、超声心动图及产科其他各项常规检查确诊为风湿性心脏病（风心病）换瓣术后妊娠产妇。
　　1.3 心功能分级
　　依据美国纽约心脏病协会（nyha）制定的关于心功能分级的判定标准，共分四级，心功能ⅱ级以上者接收入院行治疗。
　　1.4 抗凝治疗
　　337例换瓣术后妊娠者，其中42例由华法林治疗改为肝素抗凝治疗，90 d后再次行华法林治疗，其余295例患者整个孕期一直口服华法林抗凝治疗，维持pt和inr在正常对照值的1.5～2倍。待产妇分娩后48 h内，无出血征象后行肝素抗凝，3 d后停药，继续调整inr，至目标值后长期抗凝。
　　1.5 研究方法
　　取2008年1月～2009年12月换瓣术后妊娠患者回顾性分析，选定研究因素；2009年1月开始选定合适患者，评估后安排计划妊娠，对影响妊娠结局的因素进行有效监控与干预，观察妊娠结局。
　　1.6 统计学方法
　　采用spss 15.0对数据进行统计，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以p < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 不同心功能分级与孕周、新生儿体重关系的研究情况
　　不同心功能分级与孕周、新生儿体重的关系，具体见表 1。
　　2.2 抗凝效果及对母儿结局影响
　　42例孕早期肝素代替华法令抗凝患者中，其中1例孕妇孕10周出现二尖瓣机械瓣膜关闭不良，行再次二尖瓣置换术，术后终止妊娠。余336例换瓣术后妊娠，其中，308例为足月妊娠，24例为早产，3例为自然流产，1例为人工流产。所有对象均未出现胎盘早剥现象。阴道分娩6例中，平产4例，2例在第二产程辅以阴道助娩，产后出血284～322 ml。剖宫产330例中，心功能ⅱ级者11例，ⅲ级者1例，1例剖宫产术中出血，约855 ml，inr=1.41，提示产妇华法林对抗过少，追加维生素k1 10 mg，静脉注射后恢复。其余失血量均在500 ml以下。332例完成分娩者无死胎发生。所有新生儿阿氏评分均在7分以上。除早产儿外，新生儿体重（3050±450） g。所有新生儿均无畸形。
　　2.3 规范产检与妊娠结局关系
　　见表2。
　　2.4 妊娠结局情况
　　计划分娩组妊娠结局明显优于急诊分娩组，17例急诊分娩组发生心功能不全患者3例，产后出血量（300±88） ml，新生儿出现皮下瘀斑1例。计划分娩组无发生分娩期心功能不全患者，产后出血（280±50） ml，新生儿未发生出血倾向患者。其中319

例行择期剖宫产，剖宫产率为94.66%，无发生心功能不全患者，无产妇及新生儿死亡。
　　3 讨论
　　妊娠合并心脏病作为产科高危合并症之一，在我国非直接产科死亡原因中位居第一位[1]。1996～2000年关于孕产妇死亡率的调查报告指出，妊娠合并心脏病在孕产妇死亡率中占6.7%～10.7%[2]。其中风湿性心脏病（rheumatic heart disease，rhd）是我国20世纪80年代前最为常见的妊娠合并心脏病型。madazli r等[3]在对一发展中国家进行妊娠合并心脏病的研究时发现，风湿性心脏病比例高达87.15%。近年来，随着心脏病诊断技术的进步和外科手术的高度发展，cvr增加了风湿性心脏病换瓣术后妊娠的女性。
　　3.1 cvr术后妊娠的时机及其安全性
　　安全性是cvr术后妊娠最为关注的问题，多数研究显示[4]，育龄妇女在cvr术后1.5～2.0年，心功能ⅱ～ⅲ级有能够妊娠的可能。本研究论证心功能ⅲ～ⅳ级患者平均孕周、新生儿平均体重均明显低于心功能ⅰ～ⅱ级，差异有统计学意义（p < 0.05）。妊娠期母亲合并有心脏病，尤其对于心功能不全者，低氧状态的血循环，可导致组织血流灌注不足，胎儿的正常发育受到影响和抑制，体重降低。因此应加强cvr术后预妊娠妇女的心理安慰，对相关知识进行传讲，使其更为详细且准确地了解自己的身体状况，以积极的心态应对疾病。并由心内外科、产科医生共同配合加强对心功能评估和监护，力使其心功能维持在ⅰ～ⅱ级范围内，不仅利于孕妇安全，而且可提高围生儿质量术后妊娠抗凝方案的选择依据
　　目前主要的抗凝剂包括口服抗凝剂及皮下注射肝素这两类[5]。肝素由于其分子颗粒大，透过胎盘屏障不易进入胎儿体内，故孕期应用相对比较安全。也有文献[6]报道皮下注射肝素对于预防血栓、栓塞效果并不明显。华法林作为香豆素类衍生物，它通过胎盘，阻止肝细胞合成凝血因子发挥作用，但存在流产、早产、胚胎停育、畸行儿的危险[7]。但近年来有关行华法林抗凝治疗妊娠成功的报道较多，该类研究指出华法林钠胚胎病被夸大。本研究332例完成分娩者无死胎发生。所有新生儿阿氏评分均在7分以上。故认为小剂量华法林相对安全，费用低，患者依从性好。
　　3.3 规范产检有助于改善cvr术后妊娠母儿预后
　　规范产检是保障母儿安全的基础，对心脏病者尤为重要。cvr术后妊娠应在产科及心内科医师共同配合及监护下进行。本研究中规范产检组母儿预后良好。
　　3.4 计划终止妊娠
　　计划终止妊娠有助于改善cvr术后妊娠母儿结局，分娩方式首选气管全麻下剖宫产分娩。cvr术后妊娠妇女一般建议在预产期前2周入院待产，选择最佳时机计划分娩。剖宫产结束后行分娩往往会由于阴道分娩时的血流动力学的改变、产程的不可控制性等因素加重患者的心脏负担。麻醉状态下行剖宫产可显著缓解周围血管的阻力，心脏负担减轻，产程也明显减短，按照调整剂量使用抗凝剂，尤其对于合并妊高征、胎儿窘迫、凝血功能障碍的妊娠者，可较好地处理术中出血[8]。
　　总之，cvr术后妊娠及分娩时所伴有的风险远大于正常妊娠妇女，故孕前充分掌握产妇机体状况，明确妊娠所带来的风险，积极有效地配合诊治，合理抗凝，加强心功能监护，定期行产检，规范孕期监控及有效干预可明显改善风心病换瓣术后妊娠结局。
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